الأدلة العلمية - تقنية المفاغرة، معدية معوية، نهاية إلى جانب، مفتوحة، خياطة يدوية، بطبقتين

المفاغرات اليدوية في السبيل المعدي المعوي

يُعد التئام الجروح في السبيل المعدي المعوي عمليةً معقدة على المستويين الخلوي والكيميائي الحيوي. ويُميَّز بين ثلاث مراحل متداخلة: النَّتحية (exudative) والتكاثرية (proliferative) والترميمية (reparative).

تستمر المرحلة النَّتحية الأولية المصحوبة بالوذمة والالتهاب الموضعي نحو 4 أيام في السبيل المعدي المعوي [1]. وتبدأ بالتصاق الأسطح المصلية (serosa) للمفاغرة المعوية عبر نَتح الفيبرين (fibrin)، مما يؤدي إلى إحكام مانع للغازات والسوائل خلال الساعات الأولى الـ 4 إلى 6. وتُؤمَّن المتانة الميكانيكية في هذه المرحلة الأولى من التئام المفاغرة بشكل رئيسي عن طريق مادة الخياطة. تستجيب الأمعاء الدقيقة لإصابات سلامة الأمعاء أسرع بكثير من الأمعاء الغليظة، وهو ما ينعكس في الازدياد السريع لتركيز الكولاجين (collagen) ويفسّر سبب ارتفاع خطر القصور في المفاغرات القولونية المستقيمية [2]. ويكون التئام المفاغرة في هذه المرحلة حرجًا وقد يؤدي إلى قصور مبكر في نحو اليوم الثالث إلى الخامس بعد العملية.

تستمر الطور التكاثري (proliferative phase) حوالي 14 يوماً ويتميز بالتكاثر المتزايد للأرومات الليفية (fibroblasts) والخلايا العضلية وكذلك بتكوّن الكولاجين، مما يزيد من متانة المفاغرة (anastomosis) بحيث لا تعود مقاومتها للتمزق معتمدة على مادة الخياطة وحدها. كما يقع تكوّن الأوعية الجديدة (Neoangiogenesis) ضمن هذا الطور. ويبدأ حوالي اليوم الرابع إلى الخامس بعد العملية وينشأ بصفة أساسية من الطبقة تحت المخاطية (submucosa). في نهاية الطور التكاثري تكون عيوب المخاطية قد التأمت بالكامل. وتُعد الطبقة تحت المخاطية الغنية بالكولاجين في هذا الطور هي المكوّن الجداري الحامل للخياطة فعلياً. وبعد حوالي 10 أيام تبلغ المفاغرة مقاومةً لضغط الانفجار مماثلة لمقاومة الأمعاء السليمة، إلا أن أقصى مقاومة لها للتمزق لا تتحقق إلا بعد 4 إلى 6 أسابيع [3].

في الطور الترميمي (reparative phase) يحدث إعادة البناء النهائية لطبقات الجدار عبر المفاغرة. وقد يستمر هذا الطور حتى عدة أشهر ويؤدي – بافتراض التئام غير مضطرب للمفاغرة – إلى المتانة الميكانيكية للأمعاء السليمة [4].

إن الشرط المطلق لمفاغرة كفؤة هو التعبئة الكافية وبالتالي التقريب الخالي من التوتر لأطراف الأمعاء ذات التروية الجيدة. يؤدي التهيكل الواسع (skeletonization) إلى تروية غير كافية، ولذلك يجب تجنبه، وكذلك الإزالة العدوانية للزوائد الثربية للقولون (appendices epiploicae) لأنها تمثل أحياناً شرايين انتهائية.

تقنية المفاغرة

تُوصف المفاغرات المخيطة يدوياً بصورة وصفية وفقاً لمصطلحات محددة. يشير عدد الصفوف إلى عدد صفوف الخياطة، بينما تشير الطبقات إلى طبقات الجدار التي تخترقها الخياطة. وتُوصف تقنية تقريب حواف الجرح بأنها طرف-إلى-طرف (stoß-auf-stoß)، أو مقلوبة للداخل (invertierend)، أو مقلوبة للخارج (evertierend)، أو منغمدة (invaginierend). من حيث المبدأ يمكن إجراء جميع الخياطات إما بتقنية الغرز المفردة (Einzelknopf) أو كخياطة مستمرة. وتُستخدم بكثرة الخياطة المستمرة، أحادية الصف، خارج المخاطية (extramukös) باستخدام خيط مزدوج التسليح. وتتميز هذه الأخيرة مقارنةً بالغرز المفردة بأنها أقل تكلفة، ويُدخَل بها كمية أقل من المواد الغريبة، ويسهل تعلمها [5]. وتتوفر بيانات مقنعة من التجارب على الحيوان للخياطة المستمرة أحادية الصف [6].

أُدخِلت تقنيات الخياطة المُقلِّبة (invertierend) على يد Jobert (1822) وLembert (1826) وتستند إلى إدراك أن الأسطح المصلية (Serosa) تلتصق بسرعة، وأن ذلك يوفر أماناً أكبر ضد القصور. وقد دُرست المطابقة الطبقية الصحيحة لجدار الأمعاء نهاية-إلى-نهاية (Stoß-auf-Stoß) في أوائل خمسينيات القرن العشرين، من بين آخرين على يد Gambee، الذي وصف عام 1951 تقنية خياطة أحادية الصف من هذا النوع. كما روّج Allgöwer للخياطات الطبقية الصحيحة، التي لا تكون مُقلِّبة ولا مُبرِزة (evertierend)، وأثبتها بنتائج سريرية جيدة [7]. إن الشرط المسبق لخياطة أحادية الصف آمنة نهاية-إلى-نهاية تؤدي إلى استعادة سريعة للتروية الوعائية، هو تقنية تحضير حافظة للنسيج، وأسلوب في إدخال الغرزة يحقق مطابقة جيدة دون إحداث نقص تروية في حواف الأمعاء، وتقنية عقد آمنة. وقد أمكن إثبات الأهمية المركزية للطبقة تحت المخاطية (Submukosa) في تكوّن الأوعية الجديدة (Neoangiogenese) في الدراسات [6]، كما أثبت Goligher عام 1970 أهمية انقلاب المخاطية إلى الداخل. فقد بيّن من خلال دراسة عشوائية أن تقنية الخياطة مع إغماس المخاطية إلى الداخل (المُقلِّبة) متفوّقة على تقنية تحافظ فيها المخاطية على التماس الخارجي (المُبرِزة) [8]. إن إبراز أجزاء من المخاطية أثناء عمل المفاغرة يؤدي في هذه المواضع إلى زيادة حدوث التسريبات والنواسير والخراجات.

العوامل المؤثرة في التئام المفاغرة

تؤثر عوامل جراحية-تقنية، وعوامل خاصة بالمريض، وعوامل خارجية في التئام المفاغرة. وتشمل العوامل السلبية ما يلي:

• نقص الخبرة الجراحية، والشد على المفاغرة، ونقص التروية الموضعي، وتقنية الخياطة الخاطئة، وتلوث ساحة العملية،
• حالة المريض، وخاصة العمر، والسمنة، والأمراض الأساسية (الانسداد المعوي Ileus، والإنتان Sepsis، والسكري)، وحالة الطوارئ، والأدوية (كبت المناعة)،
• اختيار عامل التخدير [9]، والعلاج الحجمي حول العملية، والعلاج الإشعاعي الكيميائي قبل العملية، وتحضير المريض (وضعية المريض، وإجراءات التطهير المعوي).

يرتبط قصور المفاغرة الوشيك بمعدلات مرضية ووفيات كبيرة [10، 11].

المفاغرة نهاية-إلى-نهاية

في المفاغرة النهائية-النهائية (terminoterminal) يُعاد وصل لُمَعين نهائيين عند طرفيهما المفتوحين. وينبغي أن يكون للُّمَعين قطر متقارب الحجم، ما يقلل من خطر تضيّق المفاغرة.

المفاغرة نهاية-إلى-جانب أو جانب-إلى-نهاية

في المفاغرة النهائية-الجانبية (terminolateral) يُفاغَر اللُّمَع النهائي لقطعة من عضو مجوف مع قطعة أخرى مفتوحة جانبياً. وينشأ الاستطباب عند اختلاف قطر اللُّمَع، كما هو الحال مثلاً في المفاغرة القاعدية (Fußpunktanastomose) في إعادة البناء بطريقة Y-Roux بعد استئصال المعدة أو الاستئصال الجزئي للمعدة، أو في مفاغرة المريء والصائم (Ösophagojejunostomie) بعد استئصال المعدة، أو في مفاغرة القولون النازل والمستقيم (Deszendorektostomie) بعد استئصال المستقيم.

المفاغرة جانب-إلى-جانب

تُوحّد المفاغرة الجانبية-الجانبية (laterolateral) الفتحتين الجانبيتين لجزأين من عضو مجوف بهدف إنشاء مفاغرة واسعة اللمعة عند نهايات ضيقة اللمعة. ومن الأمثلة على ذلك عمليات المجازة المعدية المعوية (gastrointestinale Bypassoperationen) لتجاوز التضيقات الخبيثة، ومفاغرة القاعدة حسب براون (Fußpunktanastomose nach Braun)، وكذلك إعادة بناء خزان (Reservoir) مثلاً بعد استئصال القولون والمستقيم (Proktokolektomie) في التهاب القولون التقرحي (Colitis ulcerosa).