الأدلة العلمية - تقنية الخياطة والعقد

وفقًا للمتطلبات الحالية بشأن خيوط الجراحة، تُفترض
الخصائص التالية:

• مقاومة عالية لتمزّق الخيط وكسر العقدة
• إحداث الحد الأدنى من التفاعلات النسيجية/الأضرار النسيجية
• لا خاصية شعرية وبالتالي لا انتفاخ في الأنسجة
• تثبيط العدوى
• قابلية تمدد دنيا أو قابلية تمدد عكوسة ويمكن التنبؤ بها (تأثير الشريط المطاطي)
• سهولة التعامل (المرونة، النعومة، القابلية للعقد)
• ثبات مثالي لموضع العقدة
• القابلية للامتصاص

مواد الخياطة الاصطناعية غير القابلة للامتصاص:

• كحول البولي فينيل (Synthofil®): طُرح كحول البولي فينيل في السوق عام 1931 بالتعاون بين B.Braun-Melsungen وWacker-Chemie كأول مادة خياطة اصطناعية.
• البولي أميدات (Nylon®، Perlon®، Supramid®): تتميز الألياف المصنوعة من البولي أميد بمتانة عالية ونعومة ومرونة، ولها كذلك ميزة أنها كارهة للماء ولا تنتفخ في الماء (Braun, B. 1954). إلا أن لها خاصية التحلل خلال أشهر أو سنوات، مع بقاء الشظايا في الجسم.
• البولي أوليفينات (البولي إيثيلين، البولي بروبيلين = Synthofil®، Mersilene®)

مواد الخياطة الاصطناعية القابلة للامتصاص:

• حمض البولي غليكوليك: يُظهر متانة شد عالية بالإضافة إلى سُمك خيط منتظم، بحيث يمكن للجراح استخدام سُمك خيط أقل مقارنةً بالكاتغوت مع الحفاظ على نفس متانة الخياطة (Walsch G. 1976). وعلى النقيض من الكاتغوت الذي يُحلَّل إنزيمياً، يتم تحلل PGS عن طريق التحلل المائي، إذ يتفكك تدريجياً في الأنسجة إلى حمض غليكوليك، وله في ذلك زمن وظيفي يبلغ نحو 25 يوماً (قابل للامتصاص قصير الأمد). ويكون تفاعل الأنسجة حول الخيط أقل بوضوح منه في الكاتغوت (Artandi C. 1980). وفي عام 1979 طُرح في السوق Dexon-S® المحسّن (B.Braun-Dexon).
• البولي غلاكتين 910: في عام 1974 طُوِّر البولي غلاكتين 910 المعروف باسم Vicryl® (بنفسجي، مضفور)؛ وينشأ من خلال البلمرة المشتركة لحمض الغليكوليك وحمض اللاكتيك (Ethicon). وعلى غرار خيوط PGS، فإن لخيوط البولي غلاكتين 910 زمناً وظيفياً يبلغ نحو 30 يوماً وتُصنَّف كقابلة للامتصاص قصيرة الأمد. وVicryl ®rapid غير مصبوغ. ويُمتَص بسرعة أكبر مع متانة شد أولية عالية.
• البولي ديوكسانون (PDS®) والبولي غليكونات (Maxon®): في عام 1981 تحقق لأول مرة إنتاج مادة خياطة أحادية الخيط قابلة للامتصاص باستخدام البولي ديوكسانون (PDS®). وفي عام 1983 نشر Lünstedt وThiede نتائج فحوص متانة الشد على مادة الخياطة الجديدة وأظهرا القابلية المتوسطة الأمد لامتصاص الخيط بزمن وظيفي يتراوح بين 60 و80 يوماً. ويتصرف بشكل مماثل البولي غليكونات المُنتَج عام 1984 (خليط من حمض البولي غليكوليك وثلاثي ميثيلين الكربونات). وهو أحادي الخيط وله زمن وظيفي يتراوح بين 40-60 يوماً (Knoop et al. 1987) (Lünstedt B. Thiede A. 1983).
• البولي غليكابرون: في عام 1992 أُضيف البولي غليكابرون باسم Monocryl®. وهو أحادي الخيط وقابل للامتصاص؛ متوفر تجارياً بلون بنفسجي أو غير مصبوغ (لخياطة الجلد). وعلى الرغم من زمنه الوظيفي القصير جداً، فإن له متانة شد أولية عالية وملف متانة شد مواتٍ.

متعدد الخيوط (Multifilament)
يُحصل على الخيط المضفور من خلال ضفر (تظفير) خيوط رفيعة. وفي هذه التقنية التي تجمع خيوطاً مفردة معاً لتكوين خيط أقوى، تكون الألياف متعامدة إلى حدٍ ما مع المحور الطولي للخيط (Nockemann P. F. 1992). وخلافاً للشكل أحادي الخيط، يكون خيط البولي أميد المضفور طرياً، لكنه أيضاً شديد المرونة. وتستلزم هذه المرونة العالية بعض التعديل في تقنية الخياطة، وتتطلب عقد الخيط ثلاث إلى أربع مرات إذا أُريد للربطات (Ligaturen) أن تثبت بإحكام. (Braun B. 1954)

أحادي الخيط (Monofilament)
تتكون الخيوط أحادية الخيط من خيط واحد، ولها سطح أملس، وبالمقارنة
مع الخيوط متعددة الخيوط المصنوعة من نفس المادة الخام فإنها تتمتع بصلابة أعلى، أي أنها تتميز بمرونة أقل مقارنةً بالخيوط متعددة الخيوط. وفي الخيوط الأسمك تؤدي هذه الصلابة، التي تمتلكها جميع الخيوط أحادية الخيط، إلى تدهور سهولة التعامل معها. وعلى وجه الخصوص يصعب عقدها. غير أن السطح الأملس المغلق وكذلك الفراغ الداخلي المغلق تماماً يمنعان الخاصية الشعرية (Kapillarität) في الخيوط أحادية الخيط. وفي الوقت نفسه تتمتع بأفضل قابلية للانزلاق عبر النسيج (Nockemann P. F. 1992). ويمكن تتبع الأشكال الثلاثة لبنية الخيط من خلال تاريخ النايلون: في البداية طُرح النايلون في السوق كخيط أحادي الخيط اصطناعي، أظهر الخصائص النوعية لمثل هذا الخيط. وبسبب التجانس كانت أطراف الخيط في العقدة تتصرف بسهولة مثل الأشواك. وهكذا، ونتيجة للعيوب التي لوحظت في الخيط أحادي الخيط، ارتفعت الدعوة إلى خيط نايلون مبروم. وينبغي إبقاء القطع في النسيج عند أدنى حد ممكن. ومن خلال صهر وبثق مواد البولي أميد أمكن إنتاج شعيرات وخيوط بأي سماكة. وهكذا طُرحت في السوق خيوط بولي أميد أحادية الخيط، وخاصة بأقطار دقيقة لخياطة الجلد والأوتار والأوعية والأعصاب، لا سيما للاستخدام في الجراحة الدقيقة وجراحة الأعصاب وكذلك (29) طب العيون، ومكّنت من تطوير وتحسين التخصصات الجراحية.

الخيوط شبه أحادية الليف (Pseudomonofilamentär)
بين مجموعتي الخيوط أحادية الليف (monofil) ومتعددة الليف (polyfil) تقع الخيوط شبه أحادية الليف (pseudomonofil). هنا يتكوّن باطن الخيط، أو ما يُسمى نواة الخيط، من مادة متعددة الليف (multifil) تمنح الخيط ليونته عند التعامل معه، وخاصة عند عقد العُقد. أما السطح الأملس الذي يُكسب مادة الخياطة خصائصها الخارجية فيُشكّله غلاف يشبه العباءة يغطّيه. ويمكن أن يتكوّن هذا الغلاف من نفس الخامة التي تتكوّن منها نواة الخيط. وفي الحالة الأخرى تُطلى حزم الألياف المبرومة أو المضفورة لاحقًا بطبقة رقيقة من مادة انزلاقية ثانية. وبوجه عام لا تتجاوز هذه الطبقة الخارجية الأفضل انزلاقًا سوى 1-2 % من قطر الخيط. وعادةً ما يُرشّ الطلاء لاحقًا بعد الانتهاء من تصنيع الخيط. وبذلك ينتج فقط طبقة انزلاقية رقيقة جدًا أو مطبّقة نقطيًا على ضفيرة الخيط (Nockemann P. F. 1980).
في البداية تُطرح البولي أميدات (Polyamide) في السوق كخيوط أحادية الليف، وتجد استخدامها في مجالات جزئية من الجراحة بما تتمتع به من خصائص خاصة للخيط أحادي الليف. أما المرحلة التطويرية التالية للبولي أميد (المطوَّر خصيصًا للأغراض الجراحية) فتؤدي بالفعل إلى إنتاج الخيوط شبه أحادية الليف. أشار B.Braun عام 1954 إلى المواد البلاستيكية الحديثة وتطبيقها في الجراحة، وتطرّق إلى خيط البولي أميد المعدَّل قائلًا: «يمثّل الـSupramid من شركة Badische Anilin- und Soda-Fabrik في Ludwigshafen شكلًا خاصًا يقع بين الخيط أحادي الليف والخيط المضفور. ويتعلق الأمر هنا بخيط Perlon مبروم مُحاط بغلاف من المادة نفسها كأنه ملفوف بها. وهو يحتاج بسبب سطحه الأملس إلى عقد متعدد» (Braun B. 1954).
وبينما كان تركيب الخيط في الأصل مضفورًا متعدد الليف، فإن خيوط PGS اليوم شبه أحادية الليف، ولا تبقى إلا الأقطار الصغيرة جدًا أحادية الليف (Thiede A. Hamelmann H. 1982). واليوم تكون هذه الخيوط مطلية إضافيًا، إذ يُطلى Dexon بالبوليول (Polyol)، ويُطلى Vicryl بالـPolyglactin 370 وستيارات الكالسيوم.

خصائص السطح
تتميز الخيوط أحادية الليف (monofil) بسطح أملس، مما يؤدي إلى تحطيم عدد قليل فقط من الخلايا النسيجية عند خياطة النسيج. وعلاوة على ذلك فإنها بوصفها خيوطًا متجانسة لا تعمل عمل المصرف (Drain)، بحيث لا يمكن أن يحدث هجرة بكتيرية من الجلد إلى داخل الجرح.

الطلاء (Coating)
فيما يتعلق بمواد الخياطة، ظهر منذ وقت مبكر السعي إلى امتلاك خيوط لا تنتفخ بامتصاص إفرازات الجرح فتُحدث بذلك رضّاً في قنوات الخياطة؛ ومن هنا جاءت التعليمات المتكررة باستخدام خيوط مبرومة بقوة وإحكام، ومطلية جيداً بالشمع.
في ستينيات وسبعينيات القرن العشرين طُوّرت طلاءات للخيوط غير القابلة للامتصاص، ومنذ منتصف السبعينيات طُرحت في الأسواق خيوط قابلة للامتصاص ذات طلاء تخليقي كامل مثل DexonBicolor® وVicryl®. ويتكوّن الطلاء أيضاً من مادة قابلة للامتصاص.
قام Smailys وآخرون (1979) بطلاء مواد طبية مختلفة، بما فيها مواد الخياطة، بالمضادات الحيوية أو الهيبارين باستخدام الرحلان الكهربائي (electrophoresis) والموجات فوق الصوتية. غير أن هذه المحاولة لم تنضج بعد للاستخدام السريري، رغم أن هذا النهج يُدرَس أيضاً في صورة الطلاء بالعوامل الكيميائية العلاجية (chemotherapeutics) (مثلاً لتفادي النكس عند مواضع المفاغرة).
يُقصد بمواد الخياطة في القرنين العشرين والحادي والعشرين، مثل خيوط PGS المطلية بالبوليول (polyol)، وخيوط البولي غلاكتين (polyglactin) المحاطة بـ Polyglactin 370 وستيارات الكالسيوم، ألا تُحدث رضّاً بعد الآن في قناة الغرزة (Thiede A. Hamelmann H. 1982).

التسليح (Armoring)
في الإبرة ذات العروة النابضة (spring eye needle) يقفز الخيط من تلقاء نفسه إلى العروة بشدٍّ خفيف. وقد كان تطوير وابتكار الخياطة اللارضّية (atraumatic)، أي وصلة ثابتة سلسة دون تدرّجات بين الإبرة والخيط، تطوراً مهماً في مادة الإبرة والخيط. يُركَّب الخيط في نهاية الإبرة باستخدام ثقوب مفردة وثقوب قناة الساق. ويظهر الخيط كامتداد مباشر للإبرة. وبالتالي يكون الرضّ النسيجي ضئيلاً، إذ لا يتبقى سوى تشكّل درجة صغيرة عند منطقة التسليح. أما أحدث تطور فهو ما يُسمى بالخيط القابل للانفصال، حيث تنفصل الإبرة عن الخيط بشدٍّ خفيف على حامل الإبرة. وتُضبط منطقة التسليح بضعف كافٍ بحيث لا تتأثر عملية الخياطة نفسها، لكن قوة تبلغ نحو 3-10 N (أي 30-100 غ) تكفي لإحداث عملية الانفصال. وبهذا المزيج اللارضّي بين الإبرة والخيط يُستغنى عن إدخال الخيط في العروة وعن القصّ المستهلك للوقت. وقد صُمم هذا المزيج بين الإبرة والخيط في الأصل لجراحة الأوعية، لكنه أصبح الآن يحتل مكانة راسخة في جميع مجالات النشاط الجراحي تقريباً (Thiede A.Hamelmann H. 1982). في البداية كانت وصلات الإبرة والخيط تُورَّد في عبوات مفردة فقط. وقد جلبت الرقائق البلاستيكية أو الألمنيومية تحسناً جوهرياً: إذ تُفتح الخيوط المعقمة خارجياً بالفعل مباشرة عند الاستخدام. أما الرقاقة الخارجية الثانية القابلة للتمزيق فتحمي تعقيم السطح الخارجي للرقاقة الداخلية التي تحتوي الخيط، بحيث يتوفر للجراح الآن خيط معقم بشكل لا تشوبه شائبة.

أساسيات وتقنيات الخياطة الجراحية
يجب تقريب الطبقات المختلفة للجرح إما بغرزات مفردة أو غرزات مستمرة. وينبغي خياطة النسيج الدهني تحت الجلد فقط في حال وجود لفافة سكاربا (Scarpa's fascia). وقد أظهرت دراسات عشوائية التأثير السلبي للغرزات تحت الجلد بعد استئصال الوريد الصافن (vena saphena). فإضافة غرزة للنسيج الدهني هنا تؤدي إلى نقص تروية النسيج (ischemia) وكذلك النخر (necrosis)، وبالتالي إلى زيادة خطر العدوى (P.M Vogt.M.A Altintas. C Radkte. M. Meyer-Marcotty أساسيات وتقنيات الخياطة الجراحية Chirurg 2009 80: 437-447).
ولتحقيق تخفيف التوتر عند حواف الجرح مع الحصول في الوقت نفسه على مقاومة كافية للتمزق، تُعدّ الغرزات الأدمية (dermal) مهمة. وحاليًا يُفضّل استخدام مادة خياطة قابلة للامتصاص، حيث تُغرَز تحت الأدمة عبر غرزات أدمية عميقة باتجاه غرزة معكوس بحيث تقع العقدة تحت الأدمة (subdermal). ويقلل هذا الإجراء إلى أقصى حد التوتر الواقع على الخياطة الجلدية النهائية. وبفضل العقدة المغمورة تنخفض معدلات انبثاق الخيط (Fadenextrusion).
تُعدّ مواد الخياطة الحديثة المصنّعة اصطناعيًا وغير القابلة للامتصاص (نايلون Nylon، بولي بروبيلين Polypropylen) وكذلك الخيوط الأحادية القابلة للامتصاص (بولي غليكابرون Polyglecapron) قليلة التفاعل النسيجي إلى أدنى حد، ولذلك تُفضّل لإغلاق الجرح، ولا سيما عندما تكون الجوانب التجميلية في المقدمة. ومن الخصائص المهمة لمواد الخياطة الحديثة أن تُحدث أقل قدر ممكن من التفاعل الالتهابي أثناء الامتصاص. وحتى على مستوى المواد غير القابلة للامتصاص، تُحدث الغرزات التهابًا أقل من الدبابيس.
تُحدَّد قوة التماسك للغرزة بمقاومة المادة للتمزق. ففي الجروح الخاضعة لتوتر منخفض، تعطي الغرزات المستمرة تحت الجلد أو داخل الجلد نتائج تجميلية جيدة جدًا. غير أنها، بخلاف الغرزات المفردة، لا تتيح ضبطًا متمايزًا لتوتر الخياطة، وهو ما قد يكون ضروريًا في بعض الجروح المعقّدة. لذلك تتطلب الغرزات المستمرة تحت الجلد غرزات أدمية موضوعة بشكل صحيح.
أظهر Greve وزملاؤه أن نتائج تجميلية جيدة جدًا قد تحققت في أكثر من 1500 غرزة يصل طولها إلى 30 سم باستخدام خيط بولي ديوكسانون (Polydioxanon) قابل للامتصاص. ويؤدي هنا قرب مادة الخياطة من البشرة (Epidermis) دورًا خاصًا. فإذا وُضعت الخيوط سطحيًا أكثر من اللازم وزادت كتلة المادة بسبب عقد سميكة، نتجت تفاعلات التهابية متزايدة. لذلك يجب في جميع الغرزات المفردة القابلة للامتصاص الحرص على توجيه الغرزة بوضوح تحت الأدمة مع قلب حواف الجرح إلى الخارج (Evertierung)، حتى لا تُوضع بعدها الغرزة المستمرة داخل الجلد سطحيًا أكثر من اللازم.
لقد حظي إغلاق الجرح بواسطة الغراء النسيجي بالتفضيل مرارًا خلال السنوات الأخيرة. وما زال التطبيق السريري مقتصرًا على الجروح السطحية الصغيرة ويُستخدم بشكل مفضّل لدى الأطفال. وفي دراسة عشوائية مستقبلية أحدث، لُوحظ فرق ملحوظ في التئام الجرح. ففي 26% من الحالات حدثت تفزّرات في الجرح (Wunddehiszenz) في مجموعة الغراء، بينما لم تحدث أي تفزّرات في مجموعة الخياطة. لذلك يوصي المؤلفون بأنه من الأفضل لدى الأطفال إغلاق الجروح جراحيًا بغرزة داخل الجلد قابلة للامتصاص.
في دراسة أجراها Stockley وElson، ظهر عند استخدام دبابيس الجلد معدل أعلى من التفاعل الالتهابي والشكاوى المصاحبة عند الإزالة، وكذلك التئام أقل ملاءمة للندبة مقارنةً بالغرزات. وكانت الميزة الوحيدة للدبابيس هي سرعة إغلاق الجرح. وفيما يتعلق بخصائص الغرزات القابلة للامتصاص وغير القابلة للامتصاص، لم تُوجد فروق من حيث جودة الندبة. غير أنه لوحظ اتجاه نحو التئام أفضل عند استخدام غرزات داخلية أرفع تحت الجلد. ومن بين مختلف المواد القابلة للامتصاص، تبيّن أن نسيج الخيوط الأحادية أقل تفاعلًا من نسيج الخيوط المضفورة.