الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المعدة

• سرطان المعدة الأولي
• سرطان في المعدة التي أُجريت عليها عملية جراحية
• بشكل فردي في حالات النقائل القابلة للاستئصال، والانتشار السرطاني البريتوني الموضعي (P1)، والأورام الناكسة (سرطان جدعة المعدة)
• في حالة النهج العلاجي الشافي وقابلية الاستئصال الموضعية، يوجد مبدئياً استطباب للجراحة ما لم تكن هناك عوامل خطر كبيرة (أمراض سابقة أو الحالة العامة للمريض، انظر موانع الاستطباب)
• في حالة الأورام المتقدمة موضعياً، ينبغي إجراء علاج كيميائي قبل/حول العملية الجراحية
• في حالة النهج العلاجي التلطيفي، قد يكون استئصال المعدة مُستطباً في حالات نادرة (مثل النزيف، أو الانثقاب، أو التضيق).

لتحقيق حواف استئصال خالية من الورم (R0)، يجب عموماً — باستثناء سرطانات الغشاء المخاطي (T1a N0 M0) — الحفاظ على هامش أمان قريب في المعدة قدره 5 سم (النمط المعوي حسب Lauren) أو 8 سم (النمط المنتشر حسب Lauren) في الموضع (in situ). يُشار إلى استئصال العقد اللمفية للحيّزين I وII باسم D2-LAD، ويمثل استئصال العقد اللمفية القياسي في سرطان المعدة. ويمكن اعتباره المعيار الذهبي.

يُحدَّد مدى الاستئصال (استئصال المعدة الكلي مقابل شبه الكلي) بموقع الورم وامتداده وبهامش الأمان الذي يتطلبه النمط النسيجي.

حالة خاصة: سرطان المعدة المبكر
يُعرَّف سرطان المعدة المبكر بأنه ورم محصور في الغشاء المخاطي (mucosa) وتحت المخاطي (submucosa) لجدار المعدة، بصرف النظر عن حالة العقد اللمفاوية والامتداد السطحي والنقائل البعيدة. وتكون العضلية الخاصة (muscularis propria) للمعدة بحكم التعريف خالية من الورم.

تظهر الاختلافات في السرطانات المبكرة في تواتر احتمال حدوث نقائل في العقد اللمفاوية. الأورام التي ارتشحت بالفعل إلى الطبقة تحت المخاطية لا تُعدّ مرشحة للعلاج بالمنظار، إذ يُتوقع حدوث نقائل في العقد اللمفاوية باحتمال يتراوح بين 4-20%.

يُظهر نحو 5% من المرضى سرطان معدة مبكرًا من النمط المخاطي (pT1m)، حيث يكون النهج العلاجي الشافي ممكنًا عبر الاستئصال بالمنظار، لأن احتمال حدوث نقائل في العقد اللمفاوية ضئيل للغاية. ويتمتع المرضى المصابون بإنذار ممتاز مع معدل بقاء لخمس سنوات > 90%.

دواعي الاستئصال بالمنظار
يمكن علاج سرطانات المعدة السطحية المحصورة في الغشاء المخاطي (نحو 5% من المرضى) بالاستئصال بالمنظار مع مراعاة المعايير التالية:

• آفات بحجم < 2 سم في الأنماط المرتفعة
• آفات بحجم يصل إلى 1 سم في الأنماط المسطحة
• درجة التمايز النسيجي: جيدة أو متوسطة (G1/G2)
• عدم وجود تقرح عياني
• الغزو محصور في الغشاء المخاطي

في الحالة المعروضة يتعلق الأمر بورم معدي متقرح بحجم 5 سم عند الانحناء الكبير (great curvature)، عند الانتقال من الثلث الأوسط إلى الثلث القاصي للمعدة. من الناحية النسيجية يتعلق الأمر بسرطان معدة من النمط المعوي حسب تصنيف Lauren، وبالتصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار uT2، ولا يوجد في تحديد مرحلة الورم ما يشير إلى نقائل في العقد اللمفاوية أو نقائل بعيدة. لذلك تُوجد دواعٍ لاستئصال المعدة مع استئصال العقد اللمفاوية من نوع D2.

• تدهور الحالة العامة (على سبيل المثال بسبب الدنف الورمي)
• أمراض مصاحبة ذات صلة مع عدم القدرة على الخضوع للجراحة أو التخدير
• ورم غير قابل للاستئصال مع ارتشاح قريب في الشريان المساريقي العلوي (A. mesenterica superior) أو الجذع البطني (Truncus coeliacus)
• أي شكل من أشكال النقائل، إلا إذا كان بالإمكان معالجة النقائل بالكامل عبر استئصال R0 (على سبيل المثال سرطنة بريتونية محدودة موضعياً، نقيلة كبدية منفردة، نقيلة عقدة لمفية بعيدة منفردة).
• خثار الوريد البابي أو أمراض أخرى مصحوبة بدوائر جانبية وريدية واضحة (تشمع الكبد).
• في حال اضطراب المرور أو نزف ورمي لا يمكن السيطرة عليه بالتنظير، قد يكون استئصال المعدة مؤشراً كإجراء تلطيفي عند الضرورة.

إلزامي:

• فحوصات مخبرية كيميائية للدم مع ما يُسمى بالواسمات الورمية (CA 72-4، CA 19-9، CEA)
• تنظير المريء والمعدة والاثني عشر مع أخذ خزعات متدرجة (8 عينات نسيجية على الأقل)
• تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية بما في ذلك الحوض الصغير؛ وفقاً لإرشادات S3 يُعدّ أول إجراء تصويري لتقييم النقائل الكبدية.
• التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (Endosonography) لتقييم المرحلة T، وخصوصاً لتقييم سرطان المعدة المبكر (نمط المخاطية/تحت المخاطية). التعرّف على التشكيلات الخطرة uT3/4 N+ أو إثبات وجود استسقاء حول المعدة (perigastric). يُمكن تقييم العقد اللمفية من الفئة N1 – 2، ولكن بحساسية ونوعية محدودتين.
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر والبطن (مع مادة تباين وريدية i.v.)

اختياري:

• تنظير البطن التدريجي (Staging-Laparoscopy) في سرطانات المعدة المتقدمة (cT3/cT4) لتحسين دقة تحديد المرحلة. فهو وحده قادر على كشف نقائل كبدية صغيرة تحت المحفظة لم تكن معروفة من قبل أو السرطنة البريتونية الخفية (occult peritoneal carcinomatosis)، وربما مع IOUS (الموجات فوق الصوتية أثناء العملية) وأخذ خزعة (PE).
• يمكن إجراء غسيل بريتوني مع فحص خلوي (cytology) كإجراء تكميلي.
• ينبغي أن يقتصر التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) على المرضى الذين لا يمكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب لهم.
• لا يُوصى بـ PET-CT بشكل روتيني لتحديد مرحلة سرطانات المعدة.

وفقاً لإرشادات S3، يُعدّ العلاج الكيميائي المساعد الجديد (neoadjuvant chemotherapy) جزءاً لا يتجزأ من مفهوم العلاج في سرطان المعدة.

عند تشخيص سرطانات المعدة في المرحلتين II وIII (cT1/cT2N+ وكذلك cT3/cT4Nx القابلة للاستئصال)، "ينبغي/يجب" وفقاً للإرشاد الحالي إجراء علاج كيميائي حول العملية (perioperative). ويُبدأ هذا العلاج كلاسيكياً قبل العملية (neoadjuvant) ويُستكمل بعدها. وبذلك يمكن رفع معدل الاستئصال R0، وخفض معدل النكس الجهازي، وتحسين الإنذار العام.

في حال التخطيط لعلاج كيميائي قبل العملية (T3/4)

1. زرع منفذ (Port)
2. الاستكشاف بالمنظار (اختياري)
3. عند الحاجة، وضع دعامة (Stent) في حالة عسر البلع

في حال التخطيط للاستئصال

عند الحاجة، البدء بعلاج غذائي قبل العملية لدى المرضى الذين فقدوا وزناً كبيراً قبل العملية.

(في اليوم السابق للعملية)

1. نظام غذائي: مرق صافٍ
2. إجراءات مُلَيّنة للأمعاء
3. فحص مخبري كيميائي دموي حديث، تحديد فصيلة الدم وطلب مركّزات كريات الدم الحمراء
4. الوقاية من الخثار (NMH (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي)، جوارب مضادة للخثار) (انظر إرشاد الوقاية من الخثار في القسم 1.10).

مخاطر العملية العامة:

• الخثار، الانصمام الرئوي
• ذات الرئة (Pneumonia)
• عدم تحمّل الهيبارين، HIT
• التهاب المسالك البولية

مخاطر العملية الخاصة:

• معدل الوفيات بين 2 و10%
• القرار النهائي بشأن أسلوب الاستئصال لا يُتخذ إلا أثناء العملية
• إصابة الأوعية والأعضاء الداخلية (بما في ذلك الجنبة (Pleura)!)
• قصور المفاغرة (Anastomotic Insufficiency)
• قصور جذمور الاثني عشر (Duodenal Stump Insufficiency)
• نزيف داخل اللمعة/داخل البطن
• نقص التروية الدموية للمعدة البديلة
• خرّاج داخل البطن، التهاب الصفاق
• التهاب البنكرياس أو النواسير البنكرياسية
• اضطراب التئام الجرح
• فتق ندبي

توسيع محتمل للإجراء عند الضرورة:

• استئصال المرارة (Cholecystectomy)
• استئصال النقائل الكبدية
• استئصال الطحال (Splenectomy)

إشارات إلى:

• فقدان وزن مؤقت
• تغيّر عادات الأكل
• أنابيب التصريف، الأنبوب المعدي، تحويل البول
• احتمال نقل دم من متبرّع