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Gestión perioperatoria - Resección del recto según Hartmann

  1. Indicaciones

    • Diverticulitis sigmoidea perforada con peritonitis fecal (Clasificación de la Enfermedad Diverticular (CDD) Tipo 2c2) o en inmunosupresión
    • Carcinoma de recto perforado con peritonitis fecal
    • Carcinoma de (sigma-)recto con incontinencia fecal preexistente
    • Insuficiencia anastomótica postoperatoria después de resecciones de colon/recto con peritonitis fecal

    En el ejemplo se trata de un carcinoma de recto de asiento bajo con perforación cubierta y absceso. Debido a una incontinencia fecal preexistente se indica la resección de discontinuidad con muñón de Hartmann profundo.

  2. Contraindicación

    • Comorbilidad grave

    Operabilidad limitada p. ej. por enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, etc.; si esta comorbilidad representa una contraindicación para la operación, debe verificarse individualmente.

    • Infiltración del esfínter o distancia de seguridad insuficiente entre el borde inferior del tumor y el borde de resección distal

    Aquí se debe realizar una extirpación abdominoperineal del recto.

  3. Diagnóstico preoperatorio

    Laboratorio: hemograma, PCR, coagulación, creatinina, electrolitos, grupo sanguíneo, prueba de detección de anticuerpos, posiblemente CEA

    En diverticulitis sigmoidea perforada: TC de abdomen/pelvis con administración de MC i.v. y rectal

    En carcinoma perforado: TC de abdomen/pelvis con administración de MC i.v. y rectal     

    En insuficiencia anastomótica postoperatoria: TC de abdomen/pelvis con administración de MC i.v. y rectal     

    En sospecha de carcinoma y función esfinteriana restringida anamnésicamente:

    • Examen clínico incl. examen rectal digital. Esto permite en un tumor rectal ya una evaluación de la altura del tumor y su movilidad respecto al entorno. 
    • Rectoscopia rígida para determinar la distancia borde inferior del tumor – línea anocutánea;
    • Colonoscopia con tomas de muestras para confirmación histológica (obligatoria) Nota: Si una colonoscopia no es posible preoperatoriamente debido a una estenosis no pasable, esta debe realizarse 3-6 meses postoperatoriamente.
    • TC de abdomen/tórax ,  RM de pelvis para estadificación, posiblemente endosonografía, RM de hígado o ecografía de hígado con MC
    • Medición de la función esfinteriana (clínica y/o manométrica) para objetivación de la función esfinteriana
  4. Preparación especial

    En las situaciones de emergencia (perforación), la fase preoperatoria debe mantenerse lo más corta posible, ya que la duración hasta el saneamiento operativo determina decisivamente la letalidad de la intervención.

    Inicio temprano de una terapia antibiótica (en caso de perforación inmediatamente después del diagnóstico); elección individual de los antibióticos dependiendo de factores endógenos (p. ej. inmunosupresión) y disposicionales (p. ej. peritonitis postoperatoria contaminada; «second hit»)

    En caso de OP electiva:

      • Información escrita del paciente
      • Aclaración de la operabilidad, en su caso, consulta con otros departamentos especializados para la evaluación consultiva de la operabilidad.
      • Presentación anestesiológica
      • Conversación de información respecto al cuidado del estoma y marcaje de un sitio de paso del estoma
      • Afeitado del área operatoria
      • Provisión de conservas de sangre
  5. Información

    • Infección de herida/absceso intraabdominal/infección
    • Hemorragia posoperatoria
    • Trombosis/embolia
    • Lesión de estructuras intraabdominales, en particular uréter, bazo
    • Trastorno de la vejiga urinaria y función sexual
    • Limitación de la continencia fecal en reconexión planificada
    • en su caso, discusión y documentación de una posible ampliación de la operación según los hallazgos (p. ej., hacia la extirpación abdominoperineal del recto en carcinoma de localización muy baja)
Anestesia

Anestesia con intubación y – si es posiblecatéter peridural torácico PDK (&#x

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