Manejo perioperatorio - Adrenalectomía derecha, abierta

En las guías existe consenso en que la mayoría de los tumores suprarrenales deben operarse de forma mínimamente invasiva cuando está indicada la cirugía. Un diámetro tumoral >6 cm y claros indicios de malignidad en la imagen preoperatoria se consideran límites de la cirugía mínimamente invasiva.

Para la adrenalectomía abierta se prefiere el abordaje transabdominal o toracoabdominal, ya que la indicación principal del procedimiento abierto son los tumores grandes sospechosos de malignidad.

En tumores suprarrenales sospechosos de 6-8 cm de tamaño y unidades Hounsfield (UH) (valores de densidad de la glándula suprarrenal) >20, sin evidencia preoperatoria de malignidad, se debe preferir un abordaje abierto (+linfadenectomía).

Debe intentarse una resección R0 en bloque con el tejido adiposo retroperitoneal circundante, evitarse la apertura de la cápsula tumoral y extirparse simultáneamente al menos los ganglios linfáticos con aspecto morfológico anormal en las imágenes.

En las siguientes situaciones puede existir indicación de adrenalectomía abierta:

• Tumores endocrinológicamente activos de la corteza suprarrenal (adenomas de Conn o de Cushing, tumores con secreción de andrógenos), especialmente con un diámetro > 10 cm
  
  
  • Síndrome de Conn (hiperaldosteronismo primario, HAP):
    
    La causa más frecuente de hipertensión secundaria es el hiperaldosteronismo primario.
    
    En un adenoma productor de aldosterona unilateral está indicada la adrenalectomía unilateral.
    
    En pacientes con hiperaldosteronismo primario (HAP) y alteraciones suprarrenales bilaterales puede considerarse una adrenalectomía unilateral si el muestreo venoso suprarrenal (AVS; extracción selectiva de sangre de las venas suprarrenales) demuestra una lateralización funcional inequívoca. La importancia de la PET con CXCR4 como alternativa no invasiva al AVS debe validarse en estudios adicionales.
    
  • Síndrome de Cushing(hipercortisolismo)
    
    Un síndrome de Cushing adrenal florido con estigmas clínicos clásicos constituye una indicación quirúrgica.
    
    Antes de una posible extirpación quirúrgica del tumor suprarrenal debe confirmarse la independencia de ACTH del exceso de cortisol, para que la intervención no se realice erróneamente aunque la causa del exceso hormonal sea, por ejemplo, hipofisaria por un adenoma de lóbulo anterior hipofisario (síndrome de Cushing central) o un síndrome paraneoplásico con secreción ectópica de ACTH en una enfermedad tumoral.
    
  • Tumores de la corteza suprarrenal productores de hormonas sexuales
    
    Un carcinoma corticosuprarrenal es la causa más frecuente de secreción patológica clínicamente relevante de andrógenos/estrógenos desde la glándula suprarrenal; los adenomas son muy raros.
    
• Carcinoma corticosuprarrenal Carcinoma corticosuprarrenal (ACC) estadio ENSAT I-III Enlace a la clasificación ENSAT
  • En el momento del diagnóstico casi siempre mide > 4 cm y presenta actividad endocrina en el 50-80 % de los casos. Es típica la producción de cortisol o una producción hormonal mixta (andrógenos/estrógenos y cortisol).
  • En el carcinoma corticosuprarrenal la adrenalectomía abierta es el estándar de oro. En tumores < 6 cm sin indicios de infiltración local o ganglionar (estadio ENSAT I+II) puede realizarse una adrenalectomía mínimamente invasiva.
  • Se recomienda una resección tumoral radical con extirpación de la glándula suprarrenal y de todo el tejido adiposo/conectivo del compartimento afectado sin apertura capsular, así como una linfadenectomía (esta última con datos inciertos). Hasta la fecha no existe una definición respecto a la extensión necesaria de la linfadenectomía.
  • Observación: Según la evidencia actual, la tasa de recidivas locales y peritoneales está aumentada en el grupo laparoscópico. La conversión de una adrenalectomía laparoscópica a abierta empeora la supervivencia global.
    
• Feocromocitoma (FC) Tumor de la médula suprarrenal con exceso de catecolaminas cuando se sospecha malignidad, tumores muy grandes o cuando se esperan dificultades técnicas.
  
  
  • Aproximadamente un tercio de todos los pacientes con feocromocitoma pertenecen a un síndrome tumoral hereditario. El cribado genético es un componente indispensable del diagnóstico del feocromocitoma. Los tumores asociados a SDHB conllevan un riesgo especialmente alto de malignidad y recidiva.
  • En total, el 10 % de los FC son malignos. La única prueba concluyente de un feocromocitoma maligno son las metástasis.
    
• Mielolipomas no constituyen per se una indicación quirúrgica.
  
  Los mielolipomas suprarrenales grandes (tumores benignos hormonalmente inactivos que contienen tejido adiposo maduro y tejido hematopoyético) pueden volverse sintomáticos por necrosis o hemorragia espontánea. En estos casos puede ser necesaria una resección.
  
• Metástasis suprarrenales (de tumores malignos de otro origen) deben extirparse si no existen otras metástasis y si la extirpación consigue la ausencia de tumor.
  
  Observación: La adrenalectomía por metástasis debe realizarse de forma mínimamente invasiva siempre que la metástasis pueda extirparse en bloque y sin diseminación de células tumorales. El abordaje abierto queda reservado a los pocos casos en los que existen indicios de infiltración local o cuando la metástasis supera los 6 cm.
  
• Schwannomas grandes o neuroblastomas del adulto

• Problemas pulmonares o cardíacos, que excluyen una intervención quirúrgica.
   
• ¡Ninguna adrenalectomía sin determinación previa de la actividad hormonal!
   
• Debido al riesgo de malignidad muy bajo, la operación en tumores inactivos hormonalmente, no sospechosos de malignidad < 4 cm generalmente no está indicada. Si se opera de todos modos, esto debe justificarse.
   
• En el hiperaldosteronismo primario bilateral (hiperplasia adrenal idiopática) sin asignación lateral, no está indicada una extirpación total de las glándulas suprarrenales.  Iniciación de una terapia con antagonistas de la aldosterona.
   
• ¡Ninguna adrenalectomía sino resección suprarrenal conservadora de parénquima (para preservar la función se debe dejar un tercio de una glándula suprarrenal!).
  • En feocromocitomas hereditarios (bilaterales), ya que la probabilidad de un PC contralateral metacrono es alta y el riesgo de malignidad se estima como bajo.
  • En el síndrome de Cushing, que se basa en una hiperplasia macronodular bilateral. Equilibrio entre control de cortisol y función hormonal residual. Después de una adrenalectomía total existe obligación de sustitución con el riesgo de una crisis de Addison potencialmente mortal (insuficiencia suprarrenal aguda).
     
• Los mielolipomas y quistes suprarrenales solo deben extirparse en caso de síntomas clínicos por desplazamiento de estructuras vecinas, necrosis o hemorragia espontánea.
   
• Las contraindicaciones adicionales dependen de las enfermedades subyacentes (riesgo operatorio) y de la importancia de la adrenalectomía para la calidad de vida o la expectativa de vida del paciente.

Los tumores suprarrenales incluyen cambios benignos y malignos de las glándulas suprarrenales que afectan la morfología y/o la función. El objetivo del diagnóstico es la asignación de cambios morfológicos y/o funcionales para evaluar las opciones terapéuticas.

El diagnóstico incluye la anamnesis y el examen físico, siendo la determinación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca un componente obligatorio. Además, se requieren métodos endocrinológicos y procedimientos de imagen.

Los cambios tumorales de las glándulas suprarrenales siempre deben investigarse para determinar una posible actividad hormonal: catecolaminas, aldosterona, cortisol, hormonas sexuales o sus precursores.

Clínica

Los síntomas guía típicos en el feocromocitoma son hipertensión grave, cefaleas paroxísticas y palpitaciones. Patognomónicos de un hipercortisolismo (síndrome de Cushing) son la obesidad troncal, el cuello de búfalo, la cara de luna llena, las estrías rubras, el hirsutismo y la pletora.

Tamizaje de hiperaldosteronismo primario en hipertensión o hipopotasemia

Diagnóstico de laboratorio/diagnóstico hormonal:

La herramienta de tamizaje inicial en caso de sospecha de secreción autónoma de cortisol (SAC) es la prueba de supresión con dexametasona. Según el nivel de cortisol sérico suprimido por dexametasona, se distingue entre un tumor suprarrenal no funcionante y una «secreción autónoma de cortisol (posible)» en pacientes clínicamente asintomáticos. A partir de valores superiores a 5 ng/dl de cortisol en suero se considera confirmada la diagnóstico. Para el diagnóstico es necesario un ACTH bajo o suprimido (< 10 pg/ml), en caso de hipercortisolismo hipofisario o producción ectópica de ACTH.

El diagnóstico del feocromocitoma incluye la determinación de metanefrinas en plasma o en orina de 24 horas. En caso de hallazgo límite persistente puede considerarse una prueba de clonidina. 

La 3-metoxitiramina en plasma como marcador tumoral de una mutación SDHB sirve como tamizaje preoperatorio de metástasis en un feocromocitoma > 5 cm.

En el hiperaldosteronismo primario (HAP) (síndrome de Conn) existe una secreción autónoma de aldosterona, es decir, independiente de la renina.  El parámetro de tamizaje es el cociente aldosterona-renina (CAR), que también permite detectar pacientes con hiperaldosteronismo primario leve. La aldosterona y la renina se determinan normalmente por la mañana después de estar sentado entre 5 y 15 minutos. Si el cociente está elevado debe realizarse una prueba de confirmación según las guías, por ejemplo una prueba de infusión de suero salino (2 l de NaCl al 0,9 % i.v. durante 4 horas). En personas sanas se suprime la aldosterona después de 4 horas; en enfermos esta supresión no se produce. Debe tenerse en cuenta la influencia de los fármacos antihipertensivos sobre el SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Hormonas sexuales y precursores de esteroides en caso de cuadro clínico de exceso de hormonas sexuales (hirsutismo, ginecomastia en varones), tumor > 4 cm o sospecha radiológica de carcinoma suprarrenal: precursores de esteroides (DHEA/DHEA-S, androstendiona, 17-α-hidroxiprogesterona), testosterona en mujeres, 17β-estradiol en varones y mujeres posmenopáusicas.

Observación: Aproximadamente el 60-80 % de los carcinomas corticosuprarrenales secretan hormonas (funcionalmente activos); las hormonas más frecuentemente producidas son glucocorticoides (principalmente cortisol) y andrógenos.

Estudio genético humano

Las guías actuales recomiendan realizar pruebas genéticas en todos los pacientes con feocromocitoma independientemente de la edad, el número de tumores o la localización.

Observación: El feocromocitoma representa una lesión indicadora de síndromes hereditarios. En afectación unilateral existe enfermedad hereditaria en el 12 %, y en feocromocitoma bilateral, pacientes jóvenes o antecedentes familiares relevantes en el 30 %.

Procedimientos de imagen:

Tomografía computarizada

Como procedimiento básico para la visualización de tumores suprarrenales se recomienda la TC con y sin contraste. Permite determinar el tamaño del tumor suprarrenal y su contenido graso (unidades Hounsfield, UH), así como evaluar posibles infiltraciones del entorno.

TC nativa (TC nativa con determinación de los valores de densidad de la masa suprarrenal en unidades Hounsfield (UH))

La TC nativa es el primer paso importante en la evaluación de un tumor suprarrenal, especialmente para determinar la densidad tisular (UH).

Las lesiones con < 10 UH se pueden clasificar como adenomas con una sensibilidad del 70 % y una especificidad del 95 % y no son primariamente sospechosas de malignidad.

TC con contraste se utiliza de forma complementaria cuando el diagnóstico no es concluyente en la TC nativa.

TC dinámica con contraste determinando el llamado «comportamiento de lavado» del contraste después de 15 min: los adenomas retienen el contraste menos tiempo; los tumores malignos lo retienen más tiempo.

RM con imagen de desplazamiento químico (también «RM in-phase/out-of-phase»)

• Es una técnica especial de RM basada en el comportamiento diferente de los protones de grasa y agua en el campo magnético.
• En la secuencia en oposición de fase (imagen out-of-phase) los adenomas ricos en lípidos pierden intensidad de señal, mientras que otros tejidos como metástasis, carcinomas o feocromocitomas, que típicamente no contienen grasa o solo muy poca, no lo hacen.

Para evaluar una posible metástasis el diagnóstico debe incluir, además de una TC o RM de abdomen, una TC de tórax.

Imagen funcional (diagnóstico nuclear, PET/TC)

En la imagen funcional, la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) combinada con TC simultánea tiene actualmente el mayor valor. Es muy sensible para muchos tumores malignos, especialmente para tumores agresivos y poco diferenciados. Existe indicación en un incidentaloma suprarrenal >4 cm de etiología incierta, sospecha de metástasis suprarrenal, sospecha de carcinoma suprarrenal o sospecha de mutación SDHB en feocromocitoma.
Además, la PET-TC permite una estadificación corporal completa respecto a metástasis, excepto en el cerebro. Por ello debe realizarse siempre un estudio craneal/cerebral adicional, por ejemplo mediante RM, especialmente en el CPCNP (carcinoma de pulmón de células no pequeñas).

En el diagnóstico/detección de feocromocitomas la gammagrafía con ¹²³I-MIBG y los estudios PET/TC con ⁶⁸Ga-DOTATATE o ¹⁸F-DOPA resultan extremadamente fiables por su alta especificidad. Estos procedimientos son especialmente útiles en localización incierta así como en tumores metastásicos, recidivantes o multifocales. La elección de la imagen funcional depende cada vez más del subtipo genético.

Muestreo venoso suprarrenal (MVS) (cateterismo selectivo de venas suprarrenales)

Para la determinación funcional lateral del hiperaldosteronismo primario con el fin de evitar el riesgo de una suprarrenalectomía innecesaria o inadecuada.
En caso de localización inequívoca mediante TC o RM y especialmente en pacientes jóvenes está justificada la cirugía primaria sin MVS.

Los primeros estudios clínicos indican que la PET/TC con CXCR4 utilizando el trazador estándar [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor alcanza una alta precisión diagnóstica en la subtipificación del hiperaldosteronismo primario, especialmente para diferenciar entre adenoma productor de aldosterona unilateral, hiperplasia idiopática bilateral y adenoma no funcionante. Si esto puede sustituir al muestreo venoso suprarrenal (MVS) invasivo aún debe confirmarse mediante estudios.

Biopsia por punción

Se desaconseja en general la biopsia de la masa suprarrenal, salvo contadas excepciones (sospecha de metástasis suprarrenal e historia de malignidad con imagen no concluyente). Una razón esencial es que con frecuencia no es posible diferenciar de forma fiable entre adenoma y carcinoma mediante biopsia y existe riesgo de diseminación de células tumorales.

En cualquier caso debe descartarse bioquímicamente un feocromocitoma previamente.

• Los pacientes suelen recibir una administración profiláctica de antibióticos
• Un catéter venoso central así como una medición arterial de la presión arterial son necesarios en la mayoría de los casos, especialmente en adrenalectomías derechas, feocromocitomas o en presencia de factores de riesgo cardiovasculares

Bloqueo alfa:

Las directrices internacionales y nacionales recomiendan antes de la resección de un feocromocitoma el bloqueo α para prevenir picos de presión arterial intraoperatorios, aunque no existe suficiente evidencia al respecto. Esta recomendación se basa en antiguas colecciones de casos y opiniones de expertos. Al menos dos metaanálisis (Schimmack et al., Wang et al.) concluyen que falta evidencia suficiente, tanto para recomendar el bloqueo alfa como para omitirlo. Estudios más recientes de centros de alto volumen muestran que los picos de presión arterial intraoperatorios no se evitan (la cantidad y la altura de los picos es comparable en pacientes pretratados y no pretratados) y que como consecuencia del bloqueo alfa puede producirse una hipotensión grave refractaria al tratamiento tras la extirpación del tumor. Por este motivo, las publicaciones actuales recomiendan prescindir por completo de medicamentos de acción prolongada como la fenoxibenzamina. Si se realiza un bloqueo alfa, se deben preferir preparados de acción corta como doxazosina o urapidil retard.

Una hipertensión intraoperatoria por manipulaciones en el tumor debe manejarse con gliceroltrinitrato, urapidil y clevidipino por anestesistas experimentados. Si es así, el paciente puede ser trasladado a la sala de recuperación después de unas horas a la planta normal.

Falta un estudio prospectivo aleatorizado sobre el beneficio del bloqueo alfa preoperatorio.

Sustitución de cortisol:

o En pacientes con Cushing florido existe el riesgo de insuficiencia suprarrenal postoperatoria, por lo que se recomienda una sustitución peri- y postoperatoria de cortisol. Además, preoperatoriamente suele ser necesario realizar un tratamiento antihipertensivo, una corrección electrolítica y un ajuste de la diabetes.

Sustitución de potasio:

o En el HAP debe corregirse una hipopotasemia. En este caso se administra preoperatoriamente un antagonista de la aldosterona durante al menos dos semanas, sustituyendo simultáneamente el potasio al principio.

Antes de una operación, todos los casos de pacientes deben discutirse en un comité tumoral interdisciplinario.

Los riesgos de la intervención dependen de la edad y el estado general del paciente, especialmente de la sintomatología de hiperfunción hormonal.

Información general sobre los riesgos de la operación:

• Trombosis
• Embolia
• Infecciones
• Lesión vascular-nerviosa
• Sangrado/Hemorragia postoperatoria con transfusión de sangre ajena
• Lesión de órganos vecinos
• Hernia incisional

Información específica:

• Lesión de la V. cava inferior con sangrado
• Lesión del hígado
• Lesión del riñón derecho
• Lesión del duodeno
• Reacción hormonal; Crisis de Addison
• Persistencia de la hipertensión arterial en el síndrome de Conn
• Alto riesgo de tromboembolia e infecciones en el síndrome de Cushing
• En la adrenalectomía bilateral, toma de por vida de cortisona y mineralocorticoide, desarrollo de un tumor de Nelson (tumor hipofisario productor de ACTH) en 10 - 2 5% después de aprox. 10 años
• En el feocromocitoma, riesgo de recidiva local por apertura de la cápsula tumoral con diseminación celular.