Cirugía de tiroides: Cambio de paradigma en la estrategia operatoria y evolución del procedimiento de resección en los últimos 30 años
En los últimos 30 años, la estrategia operatoria en la cirugía de tiroides ha cambiado considerablemente. Las causas son una nueva comprensión endocrina de las diferentes formas de enfermedad de la tiroides, avances en el diagnóstico morfológico, funcional e inmunológico y también el desarrollo ulterior de la técnica operatoria, que han llevado a una reducción de las complicaciones típicas del procedimiento (28).
En el caso del bocio benigno, la resección subtotal se consideraba durante mucho tiempo el procedimiento estándar, en el que se dejaba in situ un resto de tejido tiroideo del tamaño de la falange distal del pulgar. No parecía necesario una representación sutil del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides, la línea de resección se encontraba a una distancia segura de las estructuras mencionadas. Se creía que así se podían evitar en gran medida complicaciones como la paresia recurrente y el hipoparatiroidismo postoperatorio.
Sin embargo, las resecciones subtotales tienen tasas de recidiva altas de hasta el 40 %, por lo que se hizo evidente la necesidad de resecciones más radicales, lo que inevitablemente llevó al desarrollo de técnicas operatorias modernas con representación del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides, para evitar una alta tasa de complicaciones graves (1, 3).
Además de la perfección de la técnica de preparación nerviosa, el diagnóstico mejorado de las enfermedades tiroideas también ha enseñado que para la curación definitiva de una enfermedad a menudo es necesario la extirpación (casi) total de la tiroides. Así, en el bocio multinodular, la tiroides a menudo está alterada nodularmente en su totalidad, por lo que no se puede dejar tejido sano in situ. También en el bocio de Basedow, todo el tejido tiroideo está sometido a una estimulación aumentada, por lo que el tejido dejado atrás a menudo lleva a una nueva hiperfunción.
En el carcinoma de tiroides, la extirpación total se consideró pronto el procedimiento estándar y, por lo tanto, requería per se una preparación sutil del nervio recurrente y de las glándulas paratiroides, que a menudo se realizaba con técnica microquirúrgica.
La tendencia hacia formas de resección más radicales la muestra Dralle, Univ.- Klinik Halle an der Saale, en cuya clínica el porcentaje de resecciones totales de lóbulos en bocio benigno aumentó de 20 a 70 % en 13 años a partir de mediados de los años 1990 (20).
La consecuencia inmediata de los procedimientos iniciales cada vez más radicales es el número decreciente de intervenciones por recidiva, lo que puede considerarse una confirmación del cambio de paradigma.
Neuromonitorización intraoperatoria (IONM)
La neuromonitorización intraoperatoria en la cirugía de tiroides es un instrumento fiable para la localización del NLR. Realizada correctamente, la prueba de función intraoperatoria del nervio muestra una buena concordancia con la función de las cuerdas vocales controlada postoperatoriamente mediante laringoscopia. El valor predictivo negativo (estimulación nerviosa normal = no paresia recurrente) se sitúa entre el 92 y el 100 %, el valor predictivo positivo (predicción de una paresia recurrente) se sitúa entre el 35 y el 92 %. La neuromonitorización aumenta la tasa de identificación y la preservación del nervio y permite así la radicalidad requerida (resección total en lugar de subtotal), mejora la seguridad preparatoria en situaciones exigentes (carcinoma, recidiva) y permite una operación conforme a las directrices.
Desde la introducción de la neuromonitorización intraoperatoria, la frecuencia de paresia recurrente en la cirugía de tiroides ha disminuido. Sin embargo, una mejora basada en evidencia solo se ha observado en operaciones por recidiva, aquí la tasa de paresia recurrente permanente ha disminuido del 6,6 al 2,2 % en los últimos 15 años. En los procedimientos iniciales, la tasa de complicaciones con respecto a una lesión recurrente es ahora per se muy baja debido a la representación consecuente del NLR.
Literatura: 3, 4, 12, 21, 29, 30, 47
Cirugía de tiroides en régimen ambulatorio
En la era de la duración postoperatoria acortada, también en la cirugía de tiroides hay enfoques para realizar procedimientos en régimen ambulatorio. En vista de la complicación típica del procedimiento "hemorragia posquirúrgica", los datos hablan en contra de una "cirugía de un día".
La mayoría de las hemorragias posquirúrgicas ocurren en las primeras 6 horas después del procedimiento. Burkey (5) informa de un 19 % de pacientes que mostraron los primeros signos de hemorragia posquirúrgica solo después de 24 horas, Sonner (44) describe en un estudio prospectivo que el 54 % de todos los pacientes en cirugía de tiroides y paratiroides están afectados por náuseas y vómitos más de 24 horas postoperatoriamente y durante esta fase están expuestos a un riesgo aumentado de hemorragia posquirúrgica. Marohn (39) y McHenry (40) también enfatizan la necesidad de revisiones operatorias debido a hemorragia posquirúrgica más allá del límite de 24 horas. Clark (13) observa que después de tiroidectomías alrededor del 25 % de las hemorragias posquirúrgicas pueden ocurrir hasta 24 horas y más tarde después del procedimiento. Datos de Dralle (22) muestran que en el 20 % las hemorragias posquirúrgicas ocurren más tarde de 24 horas postoperatoriamente.
Debido a los datos, la "cirugía de un día" en la cirugía de tiroides es insegura y no recomendable.