Reparación de hernia inguinal en técnica TEP

A través del trócar de 5 se abre ahora principalmente de forma roma el espacio extraperitoneal con las tijeras. Para ello se comienza retrosinfisariamente y se empuja en un movimiento de ventral a dorsal el tejido desde la cara posterior del pubis hacia la vejiga. Los vasos pequeños que cruzan pueden coagularse. El espacio retropúbico debe abrirse hasta por debajo de la sínfisis.

A continuación se disecciona de forma roma lateralmente de la misma manera, hasta que aparece el límite lateral de la vaina del recto. Esta se corta ahora en pasos diminutos con las tijeras, hasta que se alcanza el nivel de la espina ilíaca anterior superior. Aprox. 3 cm por encima de la espina se introduce el segundo trócar de 5 bajo visión.

Consejo: ¡El borde lateral de la vaina del recto debería cortarse lo más ventral posible de forma afilada, ya que de lo contrario se llega directamente al abdomen!

A partir de ahora se utiliza el disector y la pinza fina a través de los dos trocares de 5. Mediante tracción y contratracción se logra una preparación minuciosa y roma del espacio preperitoneal. Un pequeño saco herniario indirecto se encuentra lateral de los vasos epigástricos dentro del cordón espermático.
El saco herniario se separa de forma roma bajo tracción y contratracción de las estructuras del cordón espermático y se desplaza junto con el peritoneo lo más posible hacia dorsal. Los lipomas preperitoneales se pueden tratar de la misma manera. 

Nota 1: Un lipoma en el canal inguinal debe prepararse en todos los casos para prevenir dolores crónicos.

Nota 2: El saco herniario debería prepararse lo más completamente posible fuera del canal inguinal para evitar un seroma postoperatorio.

Nota 2: Lateral del cordón espermático se encuentran muchos ganglios linfáticos. ¡En una preparación realmente innecesaria aquí por parte del inexperto puede producirse hemorragias difíciles de detener! 

Ahora preparación hacia el lado derecho, donde se muestra una hernia directa. El saco herniario se extrae de forma roma con ambos instrumentos de la puerta herniaria y se separa de la fascia transversalis. La disección adicional hacia lateral incluye la exposición de los vasos epigástricos y del tracto ileopúbico. Se realiza una parietalización completa del cordón espermático , así como la liberación de la fascia sobre el músculo psoas.

Observación 1: Un desgarro peritoneal (aprox. 50% de los casos) no es una complicación propiamente dicha. Dependiendo de la localización, las aberturas de más de 1-2 cm se suturan.

Observación 2: En hernia medial grande (clasificación EHS 3) se debe realizar una reducción del defecto, de lo contrario la cavidad se llena con líquido seroso y se produce una pseudorrecidiva con protrusión en la ingle como antes de la operación. La fascia transversalis distendida se tira hacia adentro y se fija con una sutura al ligamento de Cooper. Así se crea también un mejor lecho para la colocación de la malla.

Observación 3: Dado que la preparación se realiza muy cerca de los vasos femorales, se debe prestar atención a las ramas venosas laterales, que en caso de lesión sangran profusamente y requieren mucha paciencia y experiencia para la hemostasia!

Después de la preparación completa, se prepara la primera malla (10 x 15 cm) para el lado derecho. Primero, se redondean las esquinas con unas tijeras, luego se enrolla estrechamente, se agarra en un extremo con el disector y luego se introduce a ciegas a través del trócar de cámara de 10. La malla se despliega y se coloca de manera que la brecha de la hernia se cubra en todas las direcciones con al menos 3 cm de superposición. Además, todas las brechas de hernia potenciales (medial, lateral, femoral) deben cubrirse con la malla. Al colocar hacia dorsal, se debe tener cuidado de que el saco herniario y el peritoneo, así como un lipoma preperitoneal posiblemente presente, queden delante y no detrás de la malla.

Como hay hernias bilaterales, se introduce una segunda malla de la misma manera y se coloca en el lado izquierdo con la superposición correspondiente en el medio. Opcionalmente, se puede introducir un drenaje de Redon. Bajo control visual, se libera lentamente el gas y se observa cómo el peritoneo se coloca correctamente delante de la malla.

Nota 1: En la TEP, se puede prescindir de la fijación de la malla o mallas, excepto en defectos mediales grandes (M III según la clasificación EHS).

Nota 2: Al liberar el gas CO2, se debe asegurar que el borde inferior de la malla (posiblemente con instrumentos) permanezca en posición hasta que el peritoneo en expansión asuma esta tarea. De lo contrario, existe el riesgo de que se levante y se pliegue como un sándwich.

Después del cierre de la vaina rectal anterior, las incisiones cutáneas se cierran con suturas de botón individuales – opcionalmente con hilo monofilamento reabsorbible.