Gestión perioperatoria - Reparación de hernia inguinal, hernioplastia preperitoneal transabdominal bilateral (TAPP)

La reparación de la hernia inguinal representa la operación más frecuente en cirugía visceral y general. El riesgo vitalicio para el hombre es del 27 % (mujeres 3 %).

La incidencia aumenta con la edad, los pacientes con anamnesis familiar positiva están afectados con mucha mayor frecuencia.

Los factores de riesgo son:

• EPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reducido
• Enfermedades del colágeno

Las hernias inguinales indirectas ocurren el doble de frecuentes que las directas. Las hernias femorales representan solo el 5 % de las hernias inguinales. Las hernias del lado derecho son más frecuentes que las del lado izquierdo.

No existe una recomendación general para la terapia operativa en la hernia inguinal discretamente sintomática o asintomática, no progresiva del hombre. Dado que la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas en el curso, se recomienda discutir la indicación operatoria así como el momento con el paciente y considerar el estado de salud y las circunstancias sociales, en su caso, «watchful waiting» puede ser una opción.

Procedimiento en hernia inguinal primaria

La situación de los datos en la hernia recidivante no es tan clara, por lo que también se recomendaría la operación en hernia asintomática, no progresiva.

Procedimiento en hernia inguinal recidivante

? = se presupone una experiencia adecuada en cirugía de hernias laparoscópica

En las mujeres, las hernias femorales ocurren con mayor frecuencia que en los hombres. Dado que ningún procedimiento diagnóstico puede diferenciar de manera segura entre hernias inguinales y femorales y las hernias femorales se incarceran con mucha mayor frecuencia que las hernias inguinales, en las mujeres la indicación para el tratamiento operativo de su hernia debería realizarse de manera oportuna.

Clasificación EHS de las hernias inguinales

La plastia de parche preperitoneal transabdominal (TAPP) es la técnica operatoria más frecuentemente aplicada en las clínicas alemanas para la hernia inguinal.

Además de la TEP y la operación abierta de Lichtenstein, la TAPP se recomienda en todas las guías como el tratamiento electivo preferido de la hernia inguinal.

Los procedimientos mínimamente invasivos se basan en un acceso posterior y siempre están basados en malla.

Los procedimientos laparoscópicos/endoscópicos tienen una curva de aprendizaje más larga en comparación con los procedimientos abiertos.

Ventajas tienen los procedimientos laparoendoscópicos en:

• hernia inguinal unilateral primaria del hombre (menor incidencia de dolores postoperatorios)
• hernia inguinal de la mujer (altas tasas de recidiva después de reparación de Lichtenstein en la mujer)
• Hernias inguinales bilaterales
• hernia inguinal recidivante después de acceso anterior, pero también posible después de procedimiento posterior con la experiencia correspondiente.

En hernias inguinales incarceradas, que se distinguen de las hernias irreponibles por el dolor pronunciado, la aparición aguda y signos de oclusión intestinal, se debe utilizar la superioridad diagnóstica de la laparoscopia. Su ventaja es la posibilidad de reposición del incarcerado con evaluación de la perfusión orgánica después. En aprox. el 90 % de los casos, la perfusión orgánica se recupera después de la reposición.

El tratamiento de la hernia inguinal puede realizarse dependiendo de la situación de infección local de manera inmediata o en un momento posterior.

Contraindicaciones absolutas

• Imposibilidad de una anestesia general como requisito para un neumoperitoneo
• Infecciones en el área operatoria
• Pacientes que rechazan material extraño o tienen intolerancias conocidas
• Después de irradiación de la pelvis
• Necrosis/perforación intestinal, el cierre Lichtenstein posiblemente posible en algunas circunstancias

Contraindicaciones relativas:

• Pacientes que están bajo anticoagulación permanente. Aquí cada caso debe examinarse individualmente.
• Las hernias gigantes y las hernias escrotales se adaptan mal a este método, ya que el contenido de la hernia en técnica MIC apenas es reponible y el cierre de brechas de hernia muy grandes en esta técnica permanece inseguro. Otro desafío consiste en la preparación completa del saco herniario del escroto. Si esto no se logra, se debe contar con un seroma muy persistente. También la hemostasia endoscópica en la preparación del saco herniario es exigente y a menudo conduce a hemorragias posteriores y grandes hematomas.
• Pacientes muy obesos pueden dificultar significativamente la operación, hasta hacerla técnicamente imposible.
• Después de intervenciones intra- y preperitoneales en el bajo vientre
• Después de implantación preperitoneal de malla

Para el establecimiento del diagnóstico de la hernia inguinal es suficiente un examen clínico exclusivo. Este abarca la inspección, la palpación de la ingle en el paciente de pie y tumbado, incluyendo la exploración digital del canal inguinal. Una protrusión reducible de la región inguinal es un indicio inequívoco de una hernia.

En casos de la llamada hernia oculta o de una recurrencia puede aumentarse la seguridad diagnóstica mediante ecografía. En caso de hallazgos ecográficos poco claros, el diagnóstico debería ampliarse con resonancia magnética o tomografía computarizada.

La confirmación puramente clínica de la hernia recurrente a menudo se ve dificultada por tejido cicatricial.

Las estructuras tisulares no reducibles deben someterse a un diagnóstico adicional incluso en ausencia de síntomas.

En caso de incarceración o anomalías en la anamnesis (irregularidades en las heces, problemas de micción), el concepto diagnóstico debe ampliarse si es necesario: colonoscopia, TC abdominal

• Marcado del lado correspondiente en el paciente examinado en posición de pie.
• Siempre que sea posible, los anticoagulantes y los inhibidores de la agregación plaquetaria deben suspenderse antes de la operación.
• No se puede recomendar una profilaxis antibiótica general. Si existen riesgos especiales de infección de la herida y de la malla (inmunosupresión, terapia con cortisona, diabetes mellitus, etc.), se administra preoperatoriamente una cefalosporina de 2ª generación, ½ h antes de la incisión cutánea.
• Los pacientes deben vaciar absolutamente la vejiga inmediatamente antes de la operación. Solo se coloca un catéter vesical en caso de tiempo operatorio esperado largo o un riesgo aumentado de lesión vesical.

General:

• trombosis venosa profunda de piernas/pelvis
• Neumonía
• Sangrado, Hematoma
• Infección de la herida/Trastorno de cicatrización de la herida
• Formación excesiva de cicatrices

Específicamente:

• Lesión del cordón espermático con sección del conducto deferente
• Lesión de los vasos testiculares con trastorno funcional resultante del testículo hasta la pérdida del mismo
• Lesión nerviosa/dolor crónico
• Formación de seroma
• Infección del implante con la consecuencia de tener que removerlo nuevamente.
• Hernia recurrente
• Conversión a procedimiento abierto intraoperatorio
• Lesión de los vasos femorales
• Lesión de órganos abdominales
• Intervenciones posteriores
• Letalidad
• Hernias de trócar
• Procedimiento en caso de una hernia inguinal contralateral no diagnosticada previamente