Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia transabdominal pré-peritoneal bilateral (TAPP)

Primeiro, anestésico local é aplicado supraumbilicalmente e nas linhas de incisão planejadas no meio-abdome direito e esquerdo. Em seguida, incisão supraumbilical curta e inserção da agulha de Veress. O pneumoperitônio pode ser estabelecido sem problemas com uma pressão de insuflação de 12 mm Hg.

Através da incisão, o canal para o trocater de 10 mm é criado primeiro com tesoura e depois inserido. Sob diafanoscopia e controle laparoscópico com a câmera, os dois trocateres de trabalho de 5 mm são inseridos no meio-abdome direito e esquerdo, respectivamente. A visão panorâmica mostra lacunas herniárias mediais claras no abdome inferior em ambos os lados.

Nota 1: Se nenhuma hérnia inguinal for reconhecível durante a inspeção da região inguinal, a preparação ainda deve ser realizada, pois os sintomas podem ser causados pelo prolapso de um lipoma do cordão espermático.

Nota 2: Após a colocação dos trocateres, a mesa cirúrgica é colocada na posição de Trendelenburg para que os intestinos possam ser deslocados para o abdome superior, e inclinada 20° em direção ao cirurgião para permitir um trabalho ergonômico melhor para ele.

A incisão do peritônio começa após palpação externa na área da espinha ilíaca anterior superior, corre em um arco 3-4 cm acima do anel inguinal interno sobre os vasos epigástricos e termina na prega umbilical medial. A prega em si não deve ser seccionada.

Nota: Adesões assintomáticas no abdome inferior não precisam ser liberadas, pois o reparo real da hérnia é realizado pré-peritonealmente.

Medial aos vasos epigástricos, a preparação é então realizada entre a bexiga (cuidado: lesão da bexiga) e a parede posterior do reto até o lado dorsal da sínfise e o ligamento de Cooper é exibido.

Agora, um saco herniário medial maior é dissecado passo a passo (defeito fascial M2 de acordo com a classificação EHS (European Hernia Society)).

Nota: A hérnia direta consiste em um saco herniário peritoneal e o chamado pseudosaco, que consiste em fáscia transversalis mais ou menos dilatada. Em casos de fáscia transversalis mais severamente dilatada, ela deve ser invertida e fixada ao ligamento de Cooper ou reunida para prevenir um seroma. Ao reunir a fáscia transversalis, especialmente ao usar um laço de Roeder, deve-se prestar atenção ao curso do ducto deferente (cuidado: ligadura acidental!).

Em seguida, a chamada parietalização é realizada, o que significa desprender o saco herniário e o peritônio das estruturas do cordão espermático e da fáscia transversalis ou fáscia ilíaca, respectivamente, para criar um leito de malha suficientemente grande. O ducto deferente e os vasos testiculares (vasos espermáticos) são cuidadosamente lisados, revelando um pequeno componente lateral (L1 de acordo com EHS) do saco herniário. Lateralmente, a preparação é feita até cerca de 4-5 cm abaixo do trato iliopúbico e medialmente até cerca de 2-3 cm abaixo do osso púbico. Não devem permanecer fios de tecido que possam enrolar a malha durante o fechamento peritoneal e assim levar a uma recorrência.

Nota: Em mulheres, o ligamento redondo pode ser dividido para evitar lesões peritoneais maiores.

Mesmo procedimento do lado oposto com incisão arqueada do peritônio do lateral para a prega umbilical medial. Em seguida, preparação do espaço pré-peritoneal como no direito e estabelecimento de uma conexão com o lado oposto.