Gestão perioperatória - Reparação de hérnia inguinal, hernioplastia transabdominal pré-peritoneal bilateral (TAPP)

O reparo da hérnia inguinal representa a operação mais comum em cirurgia visceral e geral. O risco vitalício para homens é de 27% (mulheres 3%).

A incidência aumenta com a idade, pacientes com histórico familiar positivo são afetados com significativamente mais frequência.

Fatores de risco são:

• DPOC
• Abuso de nicotina
• IMC reduzido
• Doenças do colágeno

Hérnias inguinais indiretas ocorrem duas vezes mais frequentemente do que as diretas. Hérnias femorais representam apenas 5% das hérnias inguinais. Hérnias do lado direito são mais comuns do que as do lado esquerdo.

Não há recomendação geral para terapia cirúrgica em hérnia inguinal discretamente sintomática ou assintomática, não progressiva em homens. Como a maioria dos pacientes desenvolve sintomas ao longo do tempo, recomenda-se discutir a indicação para cirurgia, bem como o momento, com o paciente, levando em consideração o estado de saúde e as circunstâncias sociais; se necessário, “espera vigilante” pode ser uma opção.

Abordagem para hérnia inguinal primária

A situação dos dados para hérnia recorrente não é tão clara, por isso também se recomendaria cirurgia para hérnia assintomática, não progressiva.

Abordagem para hérnia inguinal recorrente

? = expertise adequada em cirurgia de hérnia laparoscópica assumida

Em mulheres, hérnias femorais ocorrem com mais frequência do que em homens. Como nenhum procedimento diagnóstico pode distinguir de forma confiável entre hérnias inguinais e femorais e as hérnias femorais se encarceram significativamente mais frequentemente do que as inguinais, a indicação para tratamento cirúrgico de sua hérnia deve ser feita prontamente em mulheres.

Classificação EHS de hérnias inguinais

A plastia transabdominal pré-peritoneal com retalho (TAPP) é a técnica cirúrgica mais comumente usada para hérnia inguinal em clínicas alemãs.

Além da TEP e da operação aberta de Lichtenstein, a TAPP é recomendada em todas as diretrizes como o tratamento eletivo preferido para hérnia inguinal.

Os procedimentos minimamente invasivos são baseados em uma abordagem posterior e sempre utilizam malha.

Os procedimentos laparoscópicos/endoscópicos têm uma curva de aprendizado mais longa em comparação com os procedimentos abertos.

Vantagens dos procedimentos laparoendoscópicos em:

• hérnia inguinal unilateral primária em homens (menor incidência de dor pós-operatória)
• hérnia inguinal em mulheres (altas taxas de recorrência após reparo de Lichtenstein em mulheres)
• hérnias inguinais bilaterais
• hérnia inguinal recorrente após abordagem anterior, mas também possível após procedimento posterior com expertise apropriada.

Em hérnias inguinais encarceradas, que se distinguem das hérnias irredutíveis por dor pronunciada, início agudo e sinais de obstrução intestinal, a superioridade diagnóstica da laparoscopia deve ser utilizada. Sua vantagem é a possibilidade de reposicionar o conteúdo encarcerado com avaliação da perfusão do órgão posteriormente. Em cerca de 90% dos casos, a perfusão do órgão se recupera após o reposicionamento.

O tratamento da hérnia inguinal pode ocorrer dependendo da situação de infecção local simultaneamente ou em um momento posterior.

Contraindicações Absolutas

• Incapacidade de se submeter a anestesia geral como pré-requisito para pneumoperitônio
• Infecções na área cirúrgica
• Pacientes que recusam material estrangeiro ou têm intolerâncias conhecidas
• Status pós-irradiação pélvica
• Necrose/perforação intestinal, reparo de Lichtenstein possível sob certas circunstâncias

Contraindicações Relativas:

• Pacientes em anticoagulação permanente. Cada caso deve ser avaliado individualmente.
• Hérnias gigantes e hérnias escrotais são pouco adequadas para este método, pois o conteúdo da hérnia é dificilmente redutível na técnica MIC e o reparo de defeitos de hérnia muito grandes permanece incerto nesta técnica. Outro desafio é a dissecção completa do saco herniário do escroto. Se isso não for bem-sucedido, deve-se esperar um seroma muito persistente. A hemostasia endoscópica durante a dissecção do saco herniário também é exigente e frequentemente leva a ressangramento e grandes hematomas.
• Pacientes muito obesos podem complicar significativamente a cirurgia, até torná-la tecnicamente impossível.
• Status pós-intervenções intra e pré-peritoneais no abdome inferior
• Status pós-implantação de malha pré-peritoneal

Para o diagnóstico de hérnia inguinal, um exame clínico isolado é suficiente. Ele inclui inspeção, palpação da virilha em pacientes em pé e deitados, incluindo exploração digital do canal inguinal. Um abaulamento redutível na região inguinal é uma indicação clara de hérnia.

Em casos de uma chamada hérnia oculta ou recorrência, a certeza diagnóstica pode ser aumentada por ultrassonografia. Em caso de achados ultrassonográficos pouco claros, os diagnósticos devem ser estendidos a ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

A confirmação puramente clínica da hérnia recorrente é frequentemente complicada por tecido cicatricial.

Estruturas teciduais não redutíveis devem ser submetidas a diagnósticos adicionais mesmo na ausência de sintomas.

Em caso de encarceramento ou anormalidades anamnésicas (irregularidades nas fezes, queixas de micção), o conceito diagnóstico pode precisar ser expandido: Colonoscopia, TC abdominal

• Marcação do lado correspondente no paciente examinado enquanto em pé.
• Sempre que possível, anticoagulantes e inibidores da agregação plaquetária devem ser descontinuados antes da operação.
• Uma profilaxia antibiótica geral não pode ser recomendada. Se houver riscos especiais para infecção de ferida e malha (imunossupressão, terapia com corticosteroides, diabetes mellitus etc.), uma cefalosporina de 2ª geração é administrada pré-operatoriamente, ½ h antes da incisão da pele.
• Os pacientes devem absolutamente esvaziar a bexiga imediatamente antes da operação. Um cateter vesical é colocado apenas se for esperado um tempo de operação longo ou houver um risco aumentado de lesão na bexiga.

Geral:

• trombose venosa profunda da perna/pelve
• Pneumonia
• Sangramento, Hematoma
• Infecção da ferida/Transtorno de cicatrização da ferida
• formação excessiva de cicatrizes

Específico:

• Lesão no cordão espermático com seccionamento do ducto deferente
• Lesão nos vasos testiculares resultando em comprometimento funcional do testículo até sua perda
• Lesão nervosa/dor crônica
• Formação de seroma
• Infecção do implante com a consequência de ter que removê-lo novamente.
• Hérnia recorrente
• Conversão para procedimento aberto intraoperatoriamente
• Lesão nos vasos femorais
• Lesão em órgãos abdominais
• Intervenções de seguimento
• Letalidade
• Hérnias de trocater
• Procedimento para uma hérnia inguinal contralateral não diagnosticada previamente

Anestesia por intubação em pneumoperitônio

• Posição supina em posição de Trendelenburg de 20°-30° (suportes bilaterais de ombro impedem que o paciente escorregue para baixo)
• ambos os braços ao lado

• Para hérnia unilateral, o cirurgião fica do lado contralateral à hérnia, de modo que o cirurgião, a virilha e o dedão do pé do paciente formem um eixo com o monitor.
• O assistente que segura a câmera fica de pé/senta no lado da hérnia oposto a ele.
• Para cirurgia bilateral, comece com a hérnia maior. Durante o procedimento, o cirurgião e o assistente trocam de lados. O monitor é colocado na extremidade dos pés do paciente, como mostrado.
• Enfermeira instrumentadora da SO à direita do cirurgião

• Conjunto Básico Laparoscópico
• Câmera de 30°
• Telas: Telas macroporosas e leves são obrigatórias. O tamanho da tela deve ser de pelo menos 10 x 15 cm, monofilamento com tamanho de poro não inferior a 1,0-1,5 mm (“leve”) e resistência à tração de 16 N/cm em todas as direções. Para defeitos diretos > 3-4 cm/indiretos > 4-5 cm, recomenda-se uma tela maior (12 x17 cm).
• Adesivo Tecidual

Analgesia Pós-Operatória

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides são geralmente suficientes; se necessário, escalonamento com analgésicos contendo opioides pode ocorrer.
• Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento Específico de Dor Pós-Operatória por Procedimentos).
  Siga o link aqui para a diretriz atual: Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática.

Acompanhamento Médico

• Assim que o paciente acordar da anestesia, ele pode beber e consumir alimentos leves. A mobilização ocorre no mais tardar com a ida ao banheiro.
• Remoção do dreno de Redon no 1º ou 2º dia pós-operatório

Profilaxia de Trombose

• Na ausência de contraindicações, devido ao risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30min de duração), heparina de baixo peso molecular deve ser administrada em dosagem profilática, possivelmente adaptada ao peso ou risco de disposição, além de medidas físicas, até que a mobilização completa seja alcançada.
• Nota: Função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas)
  Siga o link aqui para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso.

Mobilização

• imediata
• retomada gradual da atividade física
• Suporte total de peso quando livre de sintomas

Fisioterapia

• se necessário, exercícios respiratórios para profilaxia de pneumonia

Construção da Dieta

• imediata

Regulação Intestinal

• se necessário, laxantes a partir do 2º dia pós-operatório

Incapacidade para o Trabalho

• 1-2 semanas