Perioperatives Management - Cierre de la pared abdominal - Técnicas: Sutura en asa y "pequeñas mordidas de tejido"

El fuerte carácter segmental de la estructura de la pared torácica continúa en forma atenuada en el abdomen, pero disminuye de craneal a caudal.
Dado que el carácter segmental de la pared abdominal ventral está particularmente pronunciado en la porción superior, las fuerzas actúan en esta área principalmente en dirección mediolateral. Las incisiones medianas provocan una tracción fugal más fuerte en los bordes fasciales que las incisiones transversales. Por debajo del ombligo, la carga longitudinal pasa más a primer plano, por lo que la tracción lateral en los bordes fasciales en la incisión longitudinal es menor, por lo tanto, la pared abdominal por encima del ombligo tiende más a la dehiscencia que la porción inferior.
El cierre de la laparotomía mediana está asociado con altas cargas de tracción y podría explicar, entre otras cosas, el alto número de hernias incisionales postoperatorias.

La pared abdominal restaurada con una herida de laparotomía mecánicamente estable y cosméticamente satisfactoriamente cicatrizada es una expresión visible de una operación exitosa.

Una buena cicatrización de la fascia no se logra con mucho tejido cicatricial, sino más bien con poco, y por ello maduro. Esto corresponde a la exigencia quirúrgica de una técnica cuidadosa, evitación de infecciones de la herida y altas tensiones de sutura.
Las hernias cicatriciales representan a largo plazo la complicación más frecuente después de la laparotomía.

La optimización de la cicatrización de la fascia es la profilaxis de la hernia cicatricial.
El requisito previo es la comprensión de la sutura de la fascia como mero apoyo temporal de los procesos locales de cicatrización de la herida.
Durante la fase exudativa (día 1-4) no existe resistencia a la tracción de la herida. En la fase proliferativa (día 5-20) se desarrolla tejido de granulación, en la que surge una nueva matriz de tejido conjuntivo, que sin embargo solo presenta el 15-30 % de la fuerza de resistencia original. Por un hematoma o una infección en la herida, este proceso puede retrasarse considerablemente.
En este caso, la formación necesaria de tejido cicatricial no debe considerarse como estática, sino como un remodelado permanente de la pared abdominal incluso después de años.

El cierre continuo de la pared abdominal en todas las capas en una relación longitud de sutura-longitud de herida de al menos 4:1 con hilo monofilamento, de reabsorción tardía, es superior a la técnica de sutura de botones individuales. Su ventaja es una mejor biomecánica con una síntesis de colágeno ventajosa en el área de la incisión, así como el aspecto económico de un ahorro significativo de tiempo y material. Biomecánicamente decisivo parece ser una distribución de la tracción de la sutura en pequeños puentes de tejido.

En el marco del cierre, se debe prestar atención a una tracción adecuada, que adapte los bordes de la fascia, de la sutura continua con baja carga de los puentes de tejido para prevenir “botton holes” como iniciadores de una hernia cicatricial.

Adicionalmente, la elasticidad del material de sutura, correspondiente a las excursiones fisiológicas de la pared abdominal, es otro factor para la prevención de la formación de “botton holes”.

Durante la curación, la pared abdominal está expuesta a diversas cargas. En este proceso, el hilo debe absorber parte de las fuerzas resultantes. Idealmente, este hilo debería tener propiedades elásticas como el caucho. La fase de reparación de la pared abdominal requiere alrededor de tres meses para alcanzar el 75 por ciento de la resistencia original del tejido. La pérdida de resistencia a la tracción del hilo debería adaptarse a la curación de la pared abdominal.

Un hilo lentamente reabsorbible es el material de sutura ideal.
El uso de suturas no reabsorbibles reduce la incidencia de hernias cicatriciales, pero se asocia con muchas más complicaciones locales como fístulas de hilo y dolor prolongado en la herida.

El hilo utilizado en el artículo, MonoMax®, es una nueva generación de material de sutura hecho de poli-4-hidroxibutirato. MonoMax® es un hilo monofilamento con alta resistencia a la tracción, que soporta físicamente la pared abdominal durante seis meses y se reabsorbe completamente después de un año. Se caracteriza por una reabsorción ultra tardía, alta elasticidad y alta flexibilidad. En particular, la elasticidad reduce el corte de los canales de puntada hacia los bordes de la fascia y preserva el tejido.

Las suturas en lazo favorecidas actualmente tienen la ventaja de que se puede prescindir de uno de los nudos en las esquinas de la herida.

El método de elección para el cierre seguro de la fascia es actualmente el cierre continuo con una sutura en bucle con el requisito de una distancia al borde de la herida de 1 cm, para no afectar la zona de curación activa de 5 mm en los bordes de la fascia.

Sin embargo, el grupo de estudio de Israelsson pudo demostrar que con una innovadora técnica de „short stitch“ con reducción de las distancias de puntada al borde de la herida de 10 mm a 5-8 mm, las tasas de infección y la formación de hernias incisionales pudieron reducirse en comparación con el grupo de „long stitch“.

Este resultado se basa en una reducción adicional de las fuerzas de tracción dañinas para el tejido en cada puntada individual y en una gran cantidad de „material de reserva“ en la espiral de la sutura, que previene un aumento inadecuado de la tensión de la sutura durante la distensión del abdomen.

Las características de esta técnica de sutura son:

• Material de sutura monofilamento de reabsorción tardía de grosor 0 o 2/0
• Aguja pequeña HR 26 o HR 30
• Técnica de sutura continua
• Capturando solo la aponeurosis
• Relación longitud de hilo-incisión al menos 5:1
• Distancia entre puntadas 4-5 mm
• Distancia al borde de la herida 5-8 mm
• Tracción adaptativa sobre el lecho de la sutura
• Los puentes de sutura deben ser visibles.

La sutura subcutánea fue durante mucho tiempo un paso estandarizado en el cierre de la herida por capas y debería evitar la formación de cavidades en la herida, en las que se puede acumular secreción de la herida e infectarse, así como ayudar a prevenir una dehiscencia superficial de la herida.
Sobre el valor de la sutura subcutánea o de los drenajes subcutáneos de la herida no existe actualmente una opinión unánime. Es un hecho que sin sutura de la capa subcutánea después de adaptar la piel queda una cavidad en la herida más o menos grande, que se llena naturalmente con exudado. Además, el grosor de la capa subcutánea está directamente asociado con la aparición de infecciones en la herida. Desde un punto de vista fisiopatológico, las desventajas del espacio hueco subcutáneo deberían competir con la problemática del material extraño adicional introducido. Varios estudios demuestran una menor incidencia de hematomas subcutáneos, seromas e infecciones en la herida después de la sutura del tejido subcutáneo.

Aunque actualmente no se puede hacer una afirmación basada en evidencia sobre el beneficio de la sutura subcutánea y el drenaje subcutáneo, el uso de una o ambas medidas parece sensato desde un punto de vista fisiopatológico.

En el cierre de la piel, las grapas cutáneas parecen tener la tasa de infección más baja de todos los materiales en heridas contaminadas y además se pueden aplicar rápidamente.
Aunque varios estudios han mostrado que la satisfacción del paciente con la sutura con grapas es peor que con la sutura cutánea (especialmente la sutura intracutánea). Sin embargo, las mediciones objetivas de la curación a largo plazo de la herida llegan a resultados iguales en ambos métodos.

El estallido abdominal representa un fracaso postoperatorio temprano de la función de retención de los hilos y, por tanto, del cierre de la laparotomía.

• Incidencia: 0,5 – 3 %
• Alta letalidad debido a la gravedad de la enfermedad subyacente y complicaciones pulmonares
• Factores etiológicos confirmados en un proceso multifactorial son el aumento patológico de la presión intraabdominal como consecuencia de parálisis intestinal, íleo, peritonitis y hematoma, y la hipoalbuminemia.
• El mecanismo patogénico más frecuente es el corte de los hilos por el borde de la fascia hacia la incisión.
• Terapia mediante cierre definitivo o creación de un laparostoma temporal para alivio de presión.
• El cierre de la pared abdominal en todas las capas es superior al cierre por capas.