Toracotomía anterolateral

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Incisión cutánea

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La incisión comienza 4 dedos transversales por debajo del pezón en la línea medioclavicular y se extiende a lo largo del pliegue submamario.
Nota: En mujeres es importante evitar desventajas cosméticas en la mama durante la realización del corte.
El corte se lleva oblicuamente hasta 2 dedos transversales por encima de la punta de la escápula hasta la línea axilar posterior.
Nota: La incisión puede extenderse según sea necesario hasta el esternón. En la toracotomía posterolateral, el corte se lleva alrededor de la punta de la escápula hasta 4 dedos transversales antes de los procesos espinosos de la columna vertebral.
Luego se divide con la diatermia el tejido adiposo subcutáneo hasta alcanzar la musculatura.
Sección del músculo serrato anterior

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A continuación, se secciona el músculo serrato anterior preservando el músculo dorsal ancho, que se mantiene hacia posterior con un gancho, hasta llegar a las costillas.
Nota: Para evitar pérdidas de sangre, la sección de la musculatura de la pared torácica se realiza básicamente utilizando la diatermia.
Apertura del espacio intercostal

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La musculatura intercostal se extrae junto con el nervio intercostal prácticamente desde el borde inferior de la costilla superior con el bisturí eléctrico y así se abre la cavidad torácica.
Nota: La autora demuestra aquí una técnica que preserva los nervios, que debería reducir el dolor post-toracotomía. Mediante la separación de la musculatura intercostal en el borde inferior de la costilla, se produce un desplazamiento gradual de la misma junto con el nervio hacia intratorácico. De esta manera, se puede evitar una lesión por retracción debido a la compresión del nervio entre la costilla y la hoja superior del separador costal.
El acceso estándar no mostrado aquí es una preparación estricta en el borde superior de la costilla inferior, para evitar una lesión directa del haz vasculonervioso. Sin embargo, aquí no se considera un daño por presión o estrangulación.
Inserción del separador de costillas

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Después de cubrir los bordes de la herida con paños, se inserta y expande un separador de costillas. Para ampliar aún más el acceso y mejorar la visibilidad, se inserta un segundo separador perpendicular al espacio intercostal.
Nota: El separador de costillas debe abrirse lentamente para evitar una fractura de costilla.
Cierre de la toracotomía; Drenajes torácicos

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Antes del cierre de la toracotomía debe producirse un despliegue completo del pulmón mediante ventilación con PEEP.
Nota: PEEP es la abreviatura del término inglés "positive end-expiratory pressure" y es un parámetro en la ventilación artificial. Denota una presión positiva en el pulmón al final de la exhalación (espiración).
Después de retirar los separadores costales se colocan dos drenajes de silicona a través de dos pequeñas incisiones cutáneas en un espacio intercostal inferior delante de la cresta ilíaca. Un drenaje se empuja hacia ventral craneal, el otro hacia basal dorsal. Luego se realiza una sutura fuerte con una sutura en U cada una. Finalmente los drenajes se acortan y se pinzan juntos.
Sutura costal

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El cierre de la toracotomía se realiza por capas, prestando atención a una restauración anatómicamente correcta de las estructuras seccionadas.
En primer lugar se realiza la sutura costal, rodeando la costilla superior cranealmente y capturando caudalmente la musculatura intercostal con un ahorro seguro del nervio subyacente interno. Antes de apretar y anudar debe eliminarse la hiperextensión lateral del paciente.
Nota: Para no estrangular el nervio intercostal, aquí se evitan las suturas pericostales con rodeo del borde inferior de la costilla inferior.
Sutura del serrato

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Después de apartar el M. latissimus con un gancho de Brunner, se realiza el cierre continuo con sutura del músculo serrato anterior.
Cierre de la piel y el tejido subcutáneo

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Después de la sutura continua del tejido subcutáneo, la piel se cierra intracutáneamente con un hilo monofilamento, reabsorbible.