Gastrectomía

Mediante la disección del omentum majus del colon transverso se abre completamente la bolsa omental. En este proceso, el epiplón mayor se deja en la curvatura mayor. A continuación, los vasos gastroepiploicos derechos se ligan centralmente entre pinzas Overholt. 

Observación: Para la movilización completa del estómago, más tarde también se seccionan o ligan los vasos gástricos cortos del fundus gástrico al bazo, así como en la pared posterior del estómago  vasos menores y también una posible A. gastrica posterior, igualmente la pars densa del omento menor.

Ahora se prepara el duodeno proximal de manera circular y posteriormente se secciona con un dispositivo de sutura lineal aprox. 3 cm postpilórico (no mostrado en el vídeo). La línea de grapas del muñón duodenal se asegura con suturas seroserosa de puntos individuales en botón.

Nota: Un cierre seguro y sin tensión del muñón duodenal solo puede lograrse si previamente se ha realizado una movilización adecuada del duodeno según Kocher.

La linfadenectomía se continúa hacia la izquierda a lo largo de la adventicia de la arteria hepática común retraída. Primero se encuentra la vena gástrica izquierda (anteriormente vena coronaria ventricular), que se secciona y se liga. Finalmente se alcanza el tronco celíaco y se puede extirpar la arteria gástrica izquierda cerca de su origen.

¡Cave! Se debe excluir previamente una arteria hepática izquierda aberrante o una rama mayor de la misma procedente de la arteria gástrica izquierda.

La linfadenectomía se continúa entonces paraaórtica derecha hasta el pilar diafragmático derecho. 

La linfadenectomía se continúa ahora en el borde superior del páncreas a lo largo de la arteria esplénica hasta el hilio esplénico y se completa. Todo el paquete de ganglios linfáticos se eleva en bloque del borde superior del páncreas y de las dos arterias (arteria hepática común y arteria esplénica) y permanece en la preparación.

Nota: La película muestra al final del paso quirúrgico la preparación aún in situ.

Después de la vagotomía troncal, el esófago se reseca abiertamente y se retira el preparado. La película muestra entonces el preparado abierto y ampliado. Finalmente se muestra el sitio después de la resección del preparado, donde aquí todavía están enlazadas la arteria hepática común y la arteria esplénica.

Nota: Es obligatoria una examen de corte rápido intraoperatorio del margen de resección esofágico.

Como siguiente paso, se desconecta un asa yeyunal según la técnica de Roux. Para ello se visualizan los vasos mesentéricos aproximadamente 20 – 30 cm aboral de la flexura duodenoyeyunal bajo diafanoscopia. Se realiza un pedículo vascular asimétrico hacia oral, ya que la irrigación debería provenir principalmente de aboral. El yeyuno se transecciona  con un aparato de sutura lineal (GIA) y el muñón aboral se serosa. Esta asa yeyunal eferente suficientemente larga se traslada ahora a través de una ranura en el mesocolon al abdomen superior.

La anastomosis se realiza como esofagojejunostomía en una sola fila, extremo a lado, mediante sutura manual. Inicialmente, se incide la asa yeyunal retrocolónica trasladada al abdomen superior de manera antimesentérica en una longitud de 3-5 cm. A continuación, las suturas de la pared posterior. Todas las suturas de la pared posterior se colocan primero, con los nudos que quedarán posteriormente en el interior. Estas suturas se realizan en el yeyuno seromuscular de adentro hacia afuera y luego en el esófago transmural de afuera hacia adentro. Se utiliza material de sutura reabsorbible de calibre 4/0, p. ej., Vicryl. Ahora, el yeyuno se empuja hacia el esófago con la ayuda de un hisopo de tallo sobre las suturas de la pared posterior previamente colocadas. Después de la adaptación con la pared posterior del esófago, las suturas de la pared posterior se anudan en secuencia. La pared anterior también se realiza en una sola fila con la misma técnica, con los nudos que ahora quedarán en el exterior.

Nota:

1. Antes de realizar la fila de suturas de la pared anterior, se puede colocar una sonda nasoenteral en el yeyuno eferente (no representado en la película).

 2. Alternativamente, la anastomosis se puede formar con un grapador circular (EEA, 25 mm).

La anastomosis del punto basal se planifica a una distancia de 40-60 cm de la anastomosis esofagoyeyunal. La anastomosis entre el asa aferente corta y el asa de Roux-Y elevada se realiza término-lateral. La yeyunoyeyunostomía se realiza con un hilo reabsorbible de calibre 4-0 en una sola hilera de manera continua. Con ello se restablece la continuidad intestinal. Se realiza el cierre del orificio mesentérico (no representado en el vídeo).

El vídeo muestra al final el situs al final de la fase de reconstrucción. 

Después de la colocación del drenaje, se realiza el cierre abdominal mediante una sutura continua penetrante de la fascia con material de sutura de reabsorción lenta de grosor 0, p. ej. PDS y cierre de la piel después de una hemostasia suficiente con suturas de nudos individuales.

Nota: La esofago-yeyunostomía se drena hacia la derecha, pasando el drenaje por delante del muñón duodenal. Opcionalmente, también se puede colocar un segundo drenaje en el área de la linfadenectomía suprapancreática para prevenir retenciones de líquido debido a fístulas linfáticas. Ambas cosas no se muestran en la película.