Anatomía y localización
La localización y denominación inequívoca del lugar de extracción es de gran importancia para la cirugía oncológica y la estadificación. En la práctica clínica se ha impuesto una clasificación que se basa en una modificación del esquema de Naruke de Mountain y Dresler (1) y que ha sido publicada tanto por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) como por la Union Internationale Contre le Cancer (UICC). En caso de pequeñas discrepancias, especialmente en el ámbito asiático, se realizó una revisión adicional por parte de la International Association for the Study of Lung Cancer con el resultado del mapa de ganglios linfáticos IASLC.
Algoritmo terapéutico y alternativas de tratamiento
Una afectación tumoral de los ganglios linfáticos mediastínicos de un carcinoma de pulmón no microcítico significa ipsilateral un N2 y contralateral un N3.
Especialmente el grupo de pacientes en el estadio III de la UICC es muy heterogéneo y requiere un diagnóstico preterapéutico cuidadoso. Dependiendo de la combinación, resulta un estadio III en T1-3 N2-3 M0 y T4 N0 M0. En caso de terapia curativa planificada, se requiere la confirmación histológica de los ganglios linfáticos mediastínicos mediante EBUS (ultrasonido endobronquial) u operación. Además del acceso mediante toracoscopia videoasistida (VATS), la linfoadenectomía mediastínica videoasistida (VAMLA) o la mediastinoscopia representan una buena alternativa quirúrgica para aclarar el estado de los ganglios linfáticos mediastínicos. (2)
En la guía actual se recomienda para pacientes en el estadio IIIA3 (ganglios linfáticos N1 hasta N2) y la posibilidad técnica de una resección R0 la operación después de terapia neoadyuvante o la radioterapia quimioterapéutica definitiva. En caso de afectación N3, en general no está indicada la terapia operativa.
Técnicas de extracción
Otro tema muy discutido es el tipo de realización de una linfoadenectomía (3). En varios estudios se pudo demostrar que la linfoadenectomía sistemática mínimamente invasiva no es inferior a la cirugía abierta en cuanto a radicalidad. Más importante que la vía de acceso es, sin embargo, la técnica quirúrgica de extracción de ganglios linfáticos. Aquí las sociedades especializadas exigen en una operación con intención curativa una disección sistemática o lobular específica sistemática de ganglios linfáticos.
Las diferentes definiciones de la extracción de ganglios linfáticos (4)
Biopsia selectiva de GL | Biopsia de al menos 1 ganglio linfático macroscópicamente sospechoso |
Muestreo de GL | Extracción de al menos 1 GL representativo basado en el hallazgo macroscópico o en la imagen preoperatoria |
Disección sistemática de GL | Resección sistemática del tejido mediastínico con GL a lo largo de los hitos anatómicos. Evacuación de al menos 3 estaciones mediastínicas, la estación 7 es obligatoria. Disección de GL hiliares e intrapulmonares. Se requiere el procesamiento patológico separado. |
Disección sistemática de GL específica del lóbulo pulmonar | Disección sistemática de GL con selección de las estaciones basada en el lóbulo afectado |
Disección extendida de GL | Disección bilateral mediastínica y cervical de ganglios linfáticos, que solo puede realizarse mediante esternotomía y exposición cervical |
Ventaja de supervivencia y complicaciones
Tras el examen de numerosos estudios prospectivos en la guía actual, se muestra una supervivencia significativamente mejorada después de la disección sistémica de ganglios linfáticos en comparación con el muestreo de ganglios linfáticos, lo que se basa principalmente en una tasa más alta de detección de N2. En la comparación de las tasas de complicaciones, se muestra en la consideración selectiva de las complicaciones específicas (hemorragia posterior, quilotórax, paresia recurrente) un aumento significativo después de la disección sistémica de ganglios linfáticos. Teniendo en cuenta la supervivencia global mejorada mediante una estadificación más precisa y la manejabilidad generalmente buena de las complicaciones específicas, en la guía se exige en cada operación curativa la disección sistémica de ganglios linfáticos. (5, 6, 7)