Gestión perioperatoria - Linfadenectomía mediastínica VATS uniportal derecha

• Obtención de material para el estadiaje preterapéutico

Evaluación del estado de los ganglios linfáticos mediastinales en caso de anomalías morfológicas en imágenes y aspiración con aguja fina negativa mediante ultrasonido endobronquial.

• En el marco de la resección pulmonar

En la operación de un carcinoma de pulmón se requiere la disección linfática sistemática. Esta incluye la extirpación del tejido mediastinal con los ganglios linfáticos contenidos en él a lo largo de estructuras anatómicas.

• Ausencia de reserva cardiopulmonar para la ventilación unipulmonar
• Incapacidad para anestesia general
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  • La ingesta permanente de ASS 100mg no representa una contraindicación.
  • En casos de anticoagulación de grado superior como inhibidores de la agregación plaquetaria (p. ej. Clopidogrel), NOAKs (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar) se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.

Ante la sospecha clínica de un carcinoma bronquial, se debe realizar una tomografía computarizada con contraste del tórax y el abdomen superior con visualización del hígado (con fase portal venosa) y las glándulas suprarrenales. La complementación del diagnóstico preoperatorio con un diagnóstico FDP-PET-CT mejora considerablemente el diagnóstico de los ganglios linfáticos.

En una estrategia de tratamiento curativo, en caso de alteraciones de los ganglios linfáticos mediastínicos demostradas en las imágenes, se debe realizar una aclaración histológica. Inicialmente, se debe realizar aquí una aspiración con aguja fina mediante ultrasonido endobronquial. Si a pesar de los ganglios linfáticos morfológicamente sospechosos en las imágenes no se puede demostrar malignidad, se debe realizar un procedimiento quirúrgico, es decir, la resección de ganglios linfáticos por VATS o una mediastinoscopía con biopsia de ganglios linfáticos.

Nota: Una invasión tumoral de los ganglios linfáticos mediastínicos representa una invasión N2 y, según la clasificación UICC, es al menos un estadio IIIa. Aquí, además de la operación primaria, también es posible un concepto de terapia multimodal y el algoritmo de terapia en la guía no está definido de manera concluyente. Se recomienda un tratamiento en centros y en el marco de estudios.

• Afeitado de la pared torácica derecha, si es necesario
• Antibiótico de dosis única con cefuroxima 1,5 g intravenoso aprox. 30 minutos antes de la incisión cutánea.

Además de los riesgos generales de la operación como trombosis, embolia, alergia, infección, hemorragia y trastorno de cicatrización de la herida, es necesario informar sobre riesgos específicos:

• Lesión de estructuras adyacentes, en particular de la tráquea y los bronquios principales, grandes vasos y del esófago con necesidad de ampliación correspondiente de la intervención
• Daños en el nervio frénico con elevación del diafragma del lado afectado y lesión (especialmente en operación del lado izquierdo) del nervio laríngeo recurrente con paresia de las cuerdas vocales del lado afectado
• Fístula aérea postoperatoria debido a lesiones del parénquima pulmonar inducidas por movilización
• Fístula bronquial postoperatoria debido a daño térmico con necesidad de intervención, posiblemente también tratamiento quirúrgico
• Fístula linfática postoperatoria con quilotórax
• Hemorragia postoperatoria con posible necesidad de reoperación
• Arritmias cardíacas
• Daños por posicionamiento

Alternativa de tratamiento: Aspiración endobronquial con aguja fina