Un endoleak se define como un flujo sanguíneo persistente fuera del lumen del endoinjerto, pero dentro del saco aneurismático, demostrado por un examen de imagen [1]. La clasificación de endoleak se puede realizar según Veith et al. [2].
Tipo I | falta de sellado de las zonas de aterrizaje
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Tipo II | flujo sanguíneo retrógrado en el saco aneurismático a través de colaterales (generalmente A. mesentérica inferior y arterias lumbares, ocasionalmente arteria renal accesoria)
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Tipo III |
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Tipo IV | porosidad del material del injerto (generalmente autolimitante) |
Tipo V | endotensión (crecimiento del aneurisma sin detección de endoleak) |
Los endoleaks se pueden dividir en tres grupos según su aparición temporal [3]:
- endoleak temprano: dentro de las 24 horas
- endoleak intermedio: del 1.º al 90.º día postintervención
- endoleak tardío: después de 90 días
Endoleak tipo I
En los endoleaks tipo I existe un aumento significativo de la presión en el saco aneurismático con el correspondiente riesgo de rotura. La incidencia de endoleaks tipo 1a aumenta en:
- cuello aneurismático corto (< 15 mm)
- diámetro de cuello ancho (> 32 mm)
- un cuello aneurismático que se ensancha distalmente
- una angulación aumentada (> 60 grados)
- calcificaciones y material trombótico en el área de las zonas de aterrizaje
Por lo tanto, los endoleaks tipo I deben eliminarse en la medida de lo posible antes de que los pacientes abandonen la sala de intervenciones [5, 6], lo que no siempre se logra. En un estudio de cohortes del Vascular Study Group of New England (VSGNE), de 2402 pacientes tratados electivamente con EVAR, 80 pacientes (3,3 %) presentaron un endoleak tipo I persistente [6]. Los pacientes con endoleak tipo I mostraron una mayor mortalidad hospitalaria en comparación con otros, pero no difirieron en la mortalidad a 1 año y en el 94 % el endoleak se resolvió después de 1 año sin intervención. Experiencias similares fueron reportadas por otros estudios [7]. Si la eliminación de un endoleak tipo I no se logra intraintervencionadamente, según los datos mencionados, se puede esperar inicialmente, pero los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente. El aumento de tamaño del saco aneurismático se puede controlar ecográficamente con la experiencia adecuada, intervalos de control trimestrales parecen adecuados.
Los endoleaks tipo I tempranos se pueden someter a un remodelado con balón, también se utilizan los llamados manguitos de extensión y stents metálicos desnudos. Endoluminalmente existe la posibilidad de fijar partes del stentgraft a la pared vascular mediante un grapador o anclajes endo [8].
En fases tardías con endoleak tipo I persistente, se puede intentar llenar el lumen entre el endoinjerto y la pared vascular con embolizantes. En caso de diámetro aneurismático progresivo adicional, se considera la extensión de la zona de aterrizaje proximal o distal mediante prótesis de stent o el tratamiento quirúrgico abierto.
Endoleak tipo II
Existe una revisión sistemática sobre la importancia de los endoleaks tipo II basada en 32 estudios retrospectivos no aleatorizados con 21.744 pacientes [9]. Se observaron endoleaks tipo II en el 10,2 % de los pacientes después de EVAR, se produjo una regresión espontánea en el 35,4 % de los casos. En 14 pacientes (0,9 %) con endoleak tipo II aislado se observó una rotura de aneurisma, aunque en 6 de estos pacientes no hubo expansión del aneurisma. De 393 intervenciones por endoleak tipo II, el 28,5 % no tuvieron éxito. Los autores de la revisión concluyeron que el manejo conservador en endoleak tipo II es seguro, lo que coincide con los datos de otros estudios [10]. Otra revisión sistemática no pudo determinar un límite a partir del cual un endoleak tipo II requiere intervención [11]. Teniendo en cuenta la rareza de un aumento de tamaño del saco aneurismático y la rotura en endoleak tipo II, se habla de una "complicación benigna", cuyo tratamiento debe decidirse individualmente. A esta conclusión llega también un estudio retrospectivo de 2014 [12].
Arterias lumbares de calibre grueso pueden llevar a endoleaks tipo II [13], al igual que una A. mesentérica inferior fuerte. Para el tratamiento de los endoleaks se considera la embolización de los vasos mencionados mediante microcatéter. Después de EVAR, el acceso a la A. mesentérica inferior se realiza a través de la anastomosis de Riolan con sondaje de la A. mesentérica superior, las arterias lumbares se alcanzan a través de la circulación colateral de la A. ilíaca interna. La embolización a menudo debe repetirse, ya que después del cierre de los vasos se produce la apertura de otros circuitos colaterales. Si no hay acceso arterial disponible, la terapia también se puede realizar mediante punción directa del saco aneurismático y localización del endoleak (desde dorsal en anestesia local) [14]. La transección mínimamente invasiva con grapadora de la A. mesentérica inferior es también una opción terapéutica. La tasa de éxito del tratamiento intervencionista de endoleaks tipo II es del 60 al 80 %. Si no es posible eliminar intervencionistamente los vasos feeder y se observa un aumento de tamaño, está indicada la terapia quirúrgica.
Endoleak tipo III
La incidencia de fugas tipo III está por debajo del 4% en el control a 1 año [15, 16]. Las fugas van acompañadas de un mayor riesgo de rotura y deben tratarse de manera oportuna [17]. Para el tratamiento, el endoinjerto se reviste total o parcialmente desde dentro con un segundo endoinjerto. Lo mismo se aplica a la desconexión de partes individuales del stentgraft. Las correcciones quirúrgicas abiertas son raramente necesarias.
Endoleak tipo IV
El endoleak tipo IV surge por una porosidad o fuga del endoinjerto. Típicamente, las fugas se presentan al final de la intervención en el marco del angiograma de control final como una nube de medio de contraste periprotésico que persiste varios segundos [17]. En la mayoría de los casos, las fugas se resuelven dentro de las 24 horas, tan pronto como el efecto de la heparina disminuye. Por regla general, los endoleaks tipo IV persistentes no requieren tratamiento [18]. Si contra lo esperado se produce un crecimiento aneurismático progresivo, es necesario un stent interno ("relining") del endoinjerto.
Endoleak tipo V
En este tipo de endoleak, también denominado endotensión, se produce un aumento continuo de tamaño del saco aneurismático sin que sea reconocible una salida de medio de contraste. Por regla general, estos endoleaks son autolimitantes. El aumento de tamaño y la rotura inminente requieren una reintervención, ya sea la implantación de una segunda endoprótesis dentro de la primera prótesis o también una reparación quirúrgica abierta.