Evidencia - Adnexectomía bilateral, citología de lavado, laparoscopia

En las operaciones para el tratamiento de enfermedades ováricas benignas se recomienda generalmente preservar tanto tejido ovárico funcional como sea posible, por ejemplo, mediante una cistectomía o la extirpación de un tumor sólido del ovario. Una ooforectomía completa solo se considera cuando el tejido ovárico no puede preservarse o los intentos de preservación del tejido no son suficientemente exitosos.

Aspiración y fenestración versus cistectomía ovárica

Aspiración del contenido de quistes:

• No recomendado: No hay tejido para histopatología, la citología del líquido quístico es poco fiable para excluir malignidad.
• Tasa de recidiva: Hasta el 65 %.
• Tasa de complicaciones: 2,6 %.
• Comparación: No hay mejores resultados que la simple observación.

Fenestración:

• Método: Extirpación de una parte cuadrada de espesor completo de la pared del quiste para crear una ventana.
• Problemas menos frecuentes: En comparación con la aspiración.
• Riesgo en quistes malignos: Posible diseminación de células malignas en la cavidad peritoneal.
• La cistectomía sigue siendo preferida

Cistectomía:

• Procedimiento preferido: Para el tratamiento de quistes ováricos benignos.

Escleroterapia después de la aspiración:

• Método: Inyección de metotrexato, tetraciclina, alcohol o eritromicina después de la aspiración.
• Tasa de recidiva: 4 a 38 % de persistencia o recidiva de quistes.
• Incertidumbre: La eficacia en comparación con el tratamiento expectante no está suficientemente controlada.

Referencia: 

1. Zanetta G, Lissoni A, Torri V, et al. Papel de la punción y la aspiración en el manejo expectante de quistes ováricos simples: un estudio aleatorizado. BMJ 1996; 313:1110.
2. Díaz de la Noval B, Rodríguez Suárez MJ, Fernández Ferrera CB, et al. Aspiración con aguja fina guiada por ecografía transvaginal de quistes anexiales con bajo riesgo de malignidad: Nuestra experiencia y recomendaciones. J Ultrasound Med 2020; 39:1787.
3. Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, et al. Manejo de quistes ováricos con aspiración e inyección de metotrexato. Radiology 2005; 235:668.

1. Neoplasias ováricas benignas que no pueden tratarse mediante una cistectomía ovárica
2. Ruptura de quiste con sangrado y/o inestabilidad hemodinámica
3. Salpingo-ooforectomía electiva o reductora de riesgo
4. Torsión anexial (ovárico) con necrosis (rara).
   1. Ocurre en aproximadamente el 2-15 % de los pacientes con masas ováricas.
   2. Se requiere cirugía de emergencia, con un alto riesgo de pérdida del ovario si la torsión no se resuelve rápidamente.
5. Malignoma ovárico
   1. Aquí se debe realizar un procedimiento abierto análogo a la guía 
6. Absceso tubo-ovárico que no responde a antibióticos.
   1. más frecuente en edades entre 15 y 40 años 
   2. Hemodinámicamente estable, sin indicios de absceso roto, absceso <7 cm de diámetro, respuesta adecuada a la terapia antibiótica, se debe preferir un enfoque conservador
   3. en pacientes posmenopáusicas se debe realizar un diagnóstico quirúrgico y/o tratamiento en lugar de solo terapia antibiótica o drenaje mínimamente invasivo
   4. en pacientes posmenopáusicas riesgo de malignidad hasta 47%
   5. Sin mejora,  procedimiento de drenaje de absceso mínimamente invasivo
7. Cirugía definitiva en endometriosis: 
   1. La ooforectomía puede ser necesaria si los síntomas son graves o no responden a otras terapias
   2. Aproximadamente el 25 % de los pacientes que han tenido una resección de endometrioma experimentan una recidiva, la ooforectomía es preferida en endometriomas recurrentes, especialmente en pacientes que han completado su planificación familiar.
   3. El riesgo de malignidad en un endometrioma es típicamente inferior al 0.8 %, pero aumenta con lesiones más grandes (>9 cm) y con el aumento de la edad de la paciente (>45 años).
   4. Los endometriomas con apariencia atípica y en pacientes con riesgo elevado de cáncer ovárico deben extirparse.
8. Metástasis gastrointestinales u otras cánceres (p. ej., mama, pulmón, melanoma)
   1. Las metástasis ováricas ocurren en el 25 % de los pacientes con adenocarcinoma del tracto gastrointestinal; en aproximadamente la mitad de estos casos, las metástasis son ocultas.
   2. La ooforectomía y la histerectomía simultánea deben realizarse de manera individualizada basada en la edad, el tipo de malignidad y la localización de la enfermedad.
9. Pacientes con síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos
   1. Aumento del riesgo de malignidad gonadal en mujeres fenotípicas con un cromosoma Y en el cariotipo.
   2. El riesgo de tumores malignos en este tejido es del 20-30 %.
   3. La gonadectomía debe realizarse después del desarrollo puberal, ya que es raro que ocurra una malignidad antes de los 20 años.

Referencia:

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En el pasado, en mujeres posmenopáusicas, a menudo se descuidaba la preservación de la función ovárica, porque se asumía que los ovarios ya no estaban activos después de la menopausia. Sin embargo, estudios más recientes han demostrado que las mujeres que preservan su función ovárica hasta los 65 años presentan una mortalidad general más baja que aquellas que se sometieron a una ooforectomía electiva. Las mujeres que se someten a una ooforectomía antes de los 55 años tienen una mortalidad un 8,58 % más alta hasta los 80 años, y en el caso de una ooforectomía antes de los 59 años, la tasa de mortalidad aumentada es del 3,92 %. Estos beneficios de la preservación ovárica persisten hasta los 75 años, aunque el beneficio disminuye y la sobremortalidad en caso de ooforectomía es inferior al 1 %

Además, los datos muestran que las mujeres menores de 65 años se benefician claramente de la preservación de los ovarios. Una ooforectomía aumenta en este grupo de edad el riesgo de morir por una enfermedad coronaria. Después de los 65 años, la tasa de mortalidad aumentada se desplaza principalmente a las fracturas de cadera. Dado que el cáncer de ovario, excepto en casos con mutaciones germinales documentadas y árboles genealógicos de alto riesgo familiar, representa una causa de muerte relativamente rara, no se observa una reducción significativa de la mortalidad mediante una ooforectomía antes de los 65 años.

En un análisis revisado de estos datos se mostró que las pacientes con una histerectomía y ooforectomía a partir de los 50 años tenían tasas de supervivencia similares hasta los 80 años, sin embargo, hay limitaciones en los resultados del estudio, ya que predominantemente eran pacientes blancas en las cohortes de estudio y el estado de la salpingectomía era desconocido.

Por esta razón, se debe evaluar el riesgo de carcinoma ovárico antes de intervenciones ginecológicas planificadas. Esta investigación incluye, entre otras cosas, la determinación de la historia clínica familiar, disposiciones genéticas y riesgos de salud individuales. Es necesario un análisis exhaustivo para desarrollar medidas preventivas y planes de tratamiento individuales.

Aunque una ooforectomía bilateral reduce significativamente el riesgo de desarrollar cáncer de ovario, no lo elimina por completo. Una salpingectomía adicional puede reducir aún más el riesgo. Los estudios han encontrado que las trompas de Falopio son frecuentemente el sitio de origen de la mayoría de los carcinomas ováricos epiteliales, carcinomas de trompa y carcinomas peritoneales.

En 2010, el equipo de investigación sobre cáncer de ovario de British Columbia Ovarian Cancer Research (OVCARE) propuso la salpingectomía profiláctica como estrategia para la prevención primaria del cáncer de ovario, esto se basaba en las siguientes observaciones:

• Carcinogénesis: La mayoría de los carcinomas ováricos, especialmente el carcinoma seroso de alto grado, surge del epitelio de la trompa de Falopio distal y no del ovario en sí
• En pacientes con alto riesgo de cáncer de ovario (p. ej., pacientes con mutaciones BRCA1 y BRCA2), se realizó una salpingo-ooforectomía bilateral reductora de riesgos, aquí se encontraron carcinomas de trompa ocultos y/o lesiones premalignas en la trompa, que no se pudieron encontrar en el ovario.
•  Además, se encontraron lesiones premalignas en trompas de pacientes con riesgo promedio. Aquí se realizó una salpingectomía por razones benignas, p. ej., en una esterilización o en una histerectomía.
• Se pudo demostrar que la implicación de las trompas de Falopio estaba presente en hasta el 75 por ciento de las pacientes con diagnóstico de carcinoma ovárico o peritoneal primario seroso (con y sin mutaciones BRCA), incluyendo la presencia de precánceres fimbriales hasta el 60 por ciento.
• También una ligadura de trompas puede reducir el riesgo de cáncer de ovario, mientras que grandes estudios retrospectivos pudieron mostrar una mayor reducción de riesgo para histologías no serosas (especialmente carcinomas endometrioides y de células claras). 

Reducción de riesgo para cáncer de ovario

Nurses' Health Study (NHS):

• Estudio de cohortes prospectivo con aprox. 30.000 participantes.
• Edad media en la operación: 43 a 47 años.
• Tiempo de seguimiento: hasta 28 años.
• Menos muertes por cáncer de ovario en el grupo con histerectomía y ooforectomía bilateral en comparación con la histerectomía sola (4 versus 44 muertes; HR 0,06, 95% CI 0,02-0,17).

Women's Health Initiative (WHI) Observational Study:

• Estudio prospectivo con 25.448 mujeres.
• 56 % de las participantes tenían una BSO simultánea.
• Tiempo de seguimiento medio: 7,6 años.
• Menos casos de cáncer de ovario en el grupo de salpingo-ooforectomía bilateral (2 versus 33 por 10.000 mujeres).
• Limitaciones: Duración corta de seguimiento y largo período entre la operación y la inclusión en el estudio.

Estudio de cohortes canadiense:

• Incluye más de 195.000 pacientes entre 1996 y 2010.
• 24 % de las pacientes tenían una salpingo-ooforectomía bilateral simultánea.
• Tasa de incidencia acumulada a 20 años para cáncer de ovario fue más baja en el grupo de salpingo-ooforectomía bilateral (0,08 % versus 0,46 %; diferencia de riesgo absoluta 0,38 %, 95% CI 0,32-0,45).

Reducción de riesgo para cáncer de mama

Nurses' Health Study (NHS):

• Reducción de la incidencia de cáncer de mama solo en pacientes que realizaron la intervención a los 47,5 años o menos.

WHI Observational Study:

• Reducción del riesgo de cáncer de mama solo en pacientes que se sometieron a una ooforectomía a una edad inferior a 40 años y no recibieron terapia de estrógenos.

Metaanálisis de 21 estudios de cohortes:

• Las pacientes menores de 45 años que tuvieron una salpingo-ooforectomía bilateral (BSO) simultánea tenían un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama (HR 0,75, 95% CI 0,69-0,82; cinco estudios).
• Las tasas de incidencia de cáncer de mama fueron similares en pacientes mayores de 50 años (cuatro estudios).

Conclusión sobre la elección de la ooforectomía

Pacientes premenopáusicas:

• Preservación de los ovarios preferida
• La ooforectomía bilateral tiene consecuencias de salud a largo plazo.
• Excepción: Ooforectomía en otras patologías pélvicas (p. ej., endometriosis, dolor pélvico).

 Pacientes menopáusicas:

• La ooforectomía puede ser neutral para la salud, sin embargo, no es uniforme en los estudios
• A partir de los 51 años posible para la prevención del cáncer, sin embargo, después de informar sobre ventajas y desventajas

 Referencia:

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Generalidades:

• La mayoría de las operaciones ováricas por enfermedades benignas se realizan de manera mínimamente invasiva.
• En un gran estudio de cohortes en EE. UU., se utilizó un procedimiento mínimamente invasivo en casi el 90 % de las ooforectomías o cistectomías ováricas.

Ventajas frente a la laparotomía:

• Tiempo de recuperación más corto.
• Estancia hospitalaria más corta.
• Costes más bajos.
• Menor formación de adherencias (importante en pacientes con deseo de tener hijos).
• Menor morbilidad febril, menor frecuencia de infecciones del tracto urinario, dolores postoperatorios y complicaciones.

Desventajas de los procedimientos mínimamente invasivos:

• Diseminación celular de células malignas en la cavidad peritoneal en casos de hallazgos malignos
• Los exámenes clínicos y ecográficos preoperatorios, así como el aspecto laparoscópico del ovario, no pueden predecir de manera fiable qué hallazgos son malignos.
• En un estudio se mostró que solo el 0,04 % de los 13.739 casos de operaciones laparoscópicas de quistes ováricos fueron malignos inesperados.

Criterios ecográficos:

• Quistes simples unilobulares de pared delgada son probablemente benignos, incluso en pacientes posmenopáusicas.
• Los quistes de hasta 10 cm suelen poder tratarse por vía laparoscópica.
• Se debe adherir a los criterios IOTA para reducir el riesgo de un hallazgo maligno

Minilaparotomía:

• Método mínimamente invasivo alternativo.
• Tiempo operatorio y curva de aprendizaje más cortos que en la laparoscopia.
• Evitación del neumoperitoneo.
• Pequeña incisión suprapúbica (4 a 9 cm).

Recomendaciones:

• Los procedimientos mínimamente invasivos son adecuados para pacientes cuya evaluación preoperatoria indica una enfermedad benigna.
• En caso de hallazgos intraoperatorios sospechosos de malignidad (ascitis, ganglios linfáticos agrandados, etc.), se recomienda cambiar a una operación abierta.
• Los quistes complejos deben extirparse y no fenestrarse.
• En los procedimientos mínimamente invasivos, se debe utilizar una bolsa de extracción para evitar la diseminación celular de células malignas.
• En quistes muy grandes o en un sitio de adherencias, se debe preferir un procedimiento abierto

Uso de la laparoscopia robótica o de puerto único:

• Nuevos enfoques mínimamente invasivos.
• Duración operatoria y tasas de complicaciones similares a las de la laparoscopia convencional.

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