Adnexectomia bilateral, citologia de lavagem, laparoscopia

• posicionado na posição de litotomia
• Recomenda-se aduzir ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de tecido), ou posicionar um braço no lado do assistente
• As pernas devem ser ajustáveis por meio do controle da mesa operatória durante o procedimento
• se necessário, utilize suportes para ombros para evitar que o paciente escorregue na mesa operatória
• se necessário, fixe um adaptador cervical

Incisão abaixo do umbigo. Antes de inserir a agulha de Veress, a parede abdominal deve ser elevada para aumentar a distância dos órgãos intra-abdominais. Criação de um pneumoperitônio introduzindo uma agulha de Veress.

DICA: Ao penetrar a fáscia e o peritônio, frequentemente há duas resistências distintas. Após penetrar o peritônio, o movimento parece livre e suave. Inicie a insuflação de CO₂ lentamente. Uma pressão inicial abaixo de 10 mmHg e um aumento constante de pressão com fluxo de gás constante indicam posicionamento correto.

Inserção do trocater óptico. Durante a laparoscopia, é realizada a inspeção do abdômen, incluindo a área abdominal superior, as cúpulas diafragmáticas, o fígado, a vesícula biliar, o estômago e o omento. Adicionalmente, é conduzida uma inspeção dos intestinos e do peritônio.

Posicionamento com a cabeça para baixo e colocação de 2 trocars de trabalho adicionais sob visão direta.

A seleção do número e da posição das incisões laparoscópicas fica a critério do cirurgião e baseia-se em suas preferências pessoais, bem como nos requisitos específicos da operação. As incisões são frequentemente escolhidas no abdome inferior esquerdo e direito ou no abdome esquerdo inferior e médio (periumbilical esquerdo).

Procedimento para incisões no abdome inferior: Visualização da artéria epigástrica inferior na prega umbilical lateral. Lateral a isso, os vasos superficiais são visualizados via diafanoscopia (artéria ilíaca circunflexa superficial, artéria epigástrica superficial). Dois dedos transversais medial à espinha ilíaca ântero-superior, na área livre de vasos, incisão e inserção de um trocar de trabalho no abdome inferior.

Procedimento para incisões no abdome médio (principalmente esquerdo): Visualização da artéria epigástrica inferior na prega umbilical lateral. Os vasos superficiais são visualizados via diafanoscopia. Incisão no nível do umbigo e aproximadamente 3 cm lateral a ele. É importante garantir que a incisão não fique muito próxima ao trocar óptico ou alinhada com o trocar de trabalho do abdome inferior, para evitar risco de colisão.

Procedimento para incisões suprapúbicas: Colocação pré-operatória de um cateter vesical para esvaziar a bexiga. 1-2 larguras de dedo acima da sínfise, os vasos superficiais são visualizados via diafanoscopia. Incisão e inserção do trocar de trabalho sob visão direta.

Inspeção da Pelve

A inspeção da pelve é realizada de forma sistemática:

1. Útero:
   • Avaliação do tamanho, forma e mobilidade.
   • Indicações de miomas ou suspeita de malignidade?
2. Anexos:
   • Ovários: Avaliação do tamanho, forma, cor, cistos ou tumores.
   • Tubas: Avaliação para hidrossalpinge, piossalpinge ou tumores.
3. Peritônio e Bolsa de Douglas:
   • Busca por fluidos livres (sangue, pus).
   • Avaliação para aderências, focos de endometriose ou implantes tumorais.
4. Bexiga e Parede Pélvica Anterior:
   • Inspeção para anormalidades ou lesões.
5. Retroperitônio:
   • Se possível, avaliar linfonodos e vasos.

Coleta de Citologia de Lavagem

• Objetivo: Coleta de células para avaliação de possíveis células tumorais na cavidade peritoneal.
• Procedimento:
  1. Introdução de solução salina estéril:
     • Introduzir aproximadamente 50–100 ml na cavidade pélvica ou bolsa de Douglas.
  2. Distribuição do fluido:
     • Por meio de manipulação direcionada (ex.: mobilização cuidadosa dos órgãos), o fluido é distribuído na cavidade pélvica.
  3. Aspiração do fluido:
     • Recoletar o fluido com uma cânula de sucção atraumática.
  4. Enchimento e Rotulagem:
     • Transferir o fluido para um tubo estéril.
     • Rotular e entregar à patologia.

Representação transperitoneal do curso do ureter. Após identificar o ligamento infundibulopélvico (também conhecido como ligamento suspensor do ovário), a coagulação bipolar e a transecção são realizadas aqui. A artéria ovariana, veia ovariana, plexo ovariano e vasos linfáticos passam por aqui.