Evidência - Adnexectomia bilateral, citologia de lavagem, laparoscopia

Em cirurgias para o tratamento de doenças ovarianas benignas, geralmente é recomendado preservar o máximo possível de tecido ovariano funcional, por exemplo, através de uma cistectomia ou da remoção de um tumor sólido do ovário. Uma ooforectomia completa só é considerada quando o tecido ovariano não pode mais ser preservado ou as tentativas de preservar o tecido não são suficientemente bem-sucedidas.

Aspiração e Fenestração versus Cistectomia Ovariana

Aspiração do conteúdo do cisto:

• Não recomendado: Nenhum tecido para histopatologia, citologia do fluido cístico não confiável para exclusão de malignidade.
• Taxa de recorrência: Até 65%.
• Taxa de complicações: 2,6%.
• Comparação: Nenhum resultado melhor do que a simples observação.

Fenestração:

• Método: Remoção de uma porção quadrada de espessura total da parede do cisto para criar uma janela.
• Problemas menos frequentes: Comparado à aspiração.
• Risco com cistos malignos: Possível derramamento de células malignas na cavidade peritoneal.
• Cistectomia ainda preferida

Cistectomia:

• Procedimento preferido: Para o tratamento de cistos ovarianos benignos.

Escleroterapia após aspiração:

• Método: Injeção de metotrexato, tetraciclina, álcool ou eritromicina após aspiração.
• Taxa de recorrência: 4 a 38% em persistência ou recorrência do cisto.
• Incerteza: Eficácia comparada à espera vigilante não suficientemente controlada.

Referência: 

1. Zanetta G, Lissoni A, Torri V, et al. Papel da punção e aspiração no manejo expectante de cistos ovarianos simples: um estudo randomizado. BMJ 1996; 313:1110.
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3. Mesogitis S, Daskalakis G, Pilalis A, et al. Manejo de cistos ovarianos com aspiração e injeção de metotrexato. Radiology 2005; 235:668.

1. Neoplasias ovarianas benignas que não podem ser tratadas por cistectomia ovariana
2. Ruptura de cisto com sangramento e/ou instabilidade hemodinâmica
3. Salpingo-ooforectomia eletiva ou de redução de risco
4. Torção anexial (ovariana) com necrose (rara).
   1. Ocorre em cerca de 2-15% dos pacientes com massas ovarianas.
   2. Cirurgia de emergência é necessária, com alto risco de perda ovariana se a torção não for resolvida rapidamente.
5. Malignidade ovariana
   1. Uma abordagem aberta deve ser realizada aqui de acordo com a diretriz
6. Abscesso tubo-ovariano não respondendo a antibióticos.
   1. Mais comum entre as idades de 15 e 40
   2. Hemodinamicamente estável, sem evidência de abscesso rompido, abscesso <7 cm de diâmetro, resposta adequada à terapia antibiótica, o manejo conservador deve ser preferido
   3. Em pacientes pós-menopausa, diagnóstico e/ou tratamento cirúrgico deve ser realizado em vez de terapia antibiótica isolada ou drenagem minimamente invasiva
   4. Em pacientes pós-menopausa, risco de malignidade até 47%
   5. Sem melhoria, procedimento de drenagem de abscesso minimamente invasivo
7. Cirurgia definitiva para endometriose:
   1. Ooforectomia pode ser necessária se os sintomas forem graves ou não responderem a outras terapias
   2. Cerca de 25% dos pacientes que tiveram ressecção de endometrioma experimentam recorrência, ooforectomia é preferida para endometriomas recorrentes, especialmente em pacientes que completaram seu planejamento familiar.
   3. O risco de malignidade em um endometrioma é tipicamente menor que 0,8%, mas aumenta com lesões maiores (>9 cm) e idade avançada do paciente (>45 anos).
   4. Endometriomas com aparência atípica e em pacientes com risco aumentado para câncer de ovário devem ser removidos.
8. Metástases de câncer gastrointestinal ou outros (ex.: mama, pulmão, melanoma)
   1. Metástases ovarianas ocorrem em 25% dos pacientes com adenocarcinoma do trato gastrointestinal; em cerca de metade desses casos, as metástases são ocultas.
   2. Ooforectomia e histerectomia simultânea devem ser individualizadas com base na idade, tipo de malignidade e localização da doença.
9. Pacientes com síndrome de insensibilidade completa a andrógenos
   1. Risco aumentado de malignidade gonadal em fêmeas fenotípicas com cromossomo Y no cariótipo.
   2. Risco de tumores malignos nesse tecido é de 20-30%.
   3. Gonadectomia deve ocorrer após o desenvolvimento puberal, pois é raro que a malignidade ocorra antes dos 20 anos.

Referência:

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No passado, a preservação da função ovariana em mulheres pós-menopáusicas era frequentemente negligenciada porque se assumia que os ovários não eram mais ativos após a menopausa. No entanto, estudos recentes mostraram que mulheres que mantêm sua função ovariana até os 65 anos têm uma taxa de mortalidade geral mais baixa do que aquelas que foram submetidas a ooforectomia eletiva. Mulheres que realizam ooforectomia antes dos 55 anos têm uma taxa de mortalidade 8,58% mais alta até os 80 anos, e para ooforectomia antes dos 59 anos, a taxa de mortalidade aumentada é de 3,92%. Esses benefícios da preservação ovariana persistem até os 75 anos, embora o benefício diminua e a mortalidade excessiva com ooforectomia seja inferior a 1%.

Além disso, os dados mostram que mulheres com menos de 65 anos claramente se beneficiam da preservação ovariana. Uma ooforectomia aumenta o risco de morte por doença coronariana nesse grupo etário. Após os 65 anos, a taxa de mortalidade aumentada muda principalmente para fraturas de quadril. Como o câncer de ovário, exceto em casos com mutações germinativas documentadas e pedigrees familiares de alto risco, é uma causa de morte relativamente rara, não há redução significativa na mortalidade por ooforectomia antes dos 65 anos.

Uma análise revisada desses dados mostrou que pacientes com histerectomia e ooforectomia a partir dos 50 anos tiveram taxas de sobrevivência semelhantes até os 80 anos, mas há limitações nos resultados do estudo, pois predominantemente pacientes brancas estavam nas coortes do estudo e o status de salpingectomia era desconhecido.

Por esse motivo, uma avaliação do risco de câncer de ovário deve ser investigada antes de procedimentos ginecológicos planejados. Essa avaliação inclui, entre outras coisas, determinar o histórico médico familiar, predisposições genéticas e riscos individuais de saúde. Uma análise abrangente é necessária para desenvolver medidas preventivas e planos de tratamento individuais.

Embora a ooforectomia bilateral reduza significativamente o risco de desenvolver câncer de ovário, ela não o elimina completamente. Uma salpingectomia adicional pode reduzir ainda mais o risco. Estudos descobriram que as tubas uterinas são frequentemente a origem da maioria dos carcinomas ovarianos epiteliais, carcinomas tubários e carcinomas peritoneais.

Em 2010, a equipe de Pesquisa em Câncer de Ovário da Colúmbia Britânica (OVCARE) propôs a salpingectomia profilática como uma estratégia para prevenção primária do câncer de ovário, com base nas seguintes observações:

• Carcinogênese: A maioria dos carcinomas ovarianos, especialmente o carcinoma seroso de alto grau, surge do epitélio da tuba uterina distal em vez do ovário em si.
• Em pacientes com alto risco de câncer de ovário (por exemplo, pacientes com mutações BRCA1 e BRCA2), foi realizada salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco, onde carcinomas tubários ocultos e/ou lesões pré-malignas na tuba uterina foram encontrados, que não puderam ser encontrados no ovário.
• Lesões pré-malignas também foram encontradas nas tubas uterinas de pacientes com risco médio. Aqui, a salpingectomia foi realizada por razões benignas, como durante esterilização ou histerectomia.
• Foi demonstrado que o envolvimento das tubas uterinas estava presente em até 75 por cento dos pacientes diagnosticados com carcinoma seroso ovariano ou peritoneal primário (com e sem mutações BRCA), incluindo a presença de pré-cânceres fimbriais em até 60 por cento.
• A laqueadura tubária também pode reduzir o risco de câncer de ovário, com grandes estudos retrospectivos mostrando maior redução de risco para histologias não serosas (particularmente carcinomas endometrioide e de células claras).

Redução de Risco para Câncer de Ovário

Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS):

• Estudo de coorte prospectivo com aproximadamente 30.000 participantes.
• Idade média na cirurgia: 43 a 47 anos.
• Período de acompanhamento: até 28 anos.
• Menos mortes por câncer de ovário no grupo com histerectomia e ooforectomia bilateral em comparação com histerectomia sozinha (4 versus 44 mortes; HR 0,06, IC 95% 0,02-0,17).

Estudo Observacional da Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI):

• Estudo prospectivo com 25.448 mulheres.
• 56% das participantes tiveram BSO concomitante.
• Período médio de acompanhamento: 7,6 anos.
• Menos casos de câncer de ovário no grupo de salpingo-ooforectomia bilateral (2 versus 33 por 10.000 mulheres).
• Limitações: Duração curta de acompanhamento e longo período entre a cirurgia e a inscrição no estudo.

Estudo de Coorte Canadense:

• Inclui mais de 195.000 pacientes entre 1996 e 2010.
• 24% das pacientes tiveram salpingo-ooforectomia bilateral concomitante.
• Taxa de incidência cumulativa de 20 anos para câncer de ovário foi menor no grupo de salpingo-ooforectomia bilateral (0,08% versus 0,46%; diferença absoluta de risco 0,38%, IC 95% 0,32-0,45).

Redução de Risco para Câncer de Mama

Estudo de Saúde das Enfermeiras (NHS):

• Redução na incidência de câncer de mama apenas em pacientes que realizaram o procedimento com 47,5 anos ou menos.

Estudo Observacional da WHI:

• Redução no risco de câncer de mama apenas em pacientes que realizaram ooforectomia com menos de 40 anos e não receberam terapia com estrogênio.

Meta-Análise de 21 Estudos de Coorte:

• Pacientes com menos de 45 anos que tiveram salpingo-ooforectomia bilateral concomitante (BSO) tiveram um risco menor de desenvolver câncer de mama (HR 0,75, IC 95% 0,69-0,82; cinco estudos).
• As taxas de incidência de câncer de mama foram semelhantes em pacientes com mais de 50 anos (quatro estudos).

Conclusão sobre a Escolha da Ooforectomia

Pacientes Pré-Menopáusicas:

• Preservação dos ovários preferida
• Ooforectomia bilateral tem consequências de saúde a longo prazo.
• Exceção: Ooforectomia para outras patologias pélvicas (por exemplo, endometriose, dor pélvica).

Pacientes Menopáusicas:

• Ooforectomia pode ser neutra para a saúde, mas não consistentemente nos estudos
• A partir dos 51 anos para prevenção de câncer possível, mas após aconselhamento sobre prós e contras

Referência:

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Informações Gerais:

• A maioria das cirurgias ovarianas para condições benignas é realizada de forma minimamente invasiva.
• Em um grande estudo de coorte nos EUA, um procedimento minimamente invasivo foi usado em quase 90% das ooforectomias ou cistectomias ovarianas.

Vantagens sobre a Laparotomia:

• Tempo de recuperação mais curto.
• Internação hospitalar mais curta.
• Custos mais baixos.
• Menos formação de aderências (importante para pacientes que desejam fertilidade).
• Menos morbidade febril, menor incidência de infecções do trato urinário, dor pós-operatória e complicações.

Desvantagens dos Procedimentos Minimamente Invasivos:

• Disseminação de células malignas na cavidade peritoneal em achados malignos.
• Exames clínicos e sonográficos pré-operatórios, bem como a aparência laparoscópica do ovário, não podem prever de forma confiável quais achados são malignos.
• Em um estudo, foi mostrado que apenas 0,04% dos 13.739 casos de cirurgias laparoscópicas de cistos ovarianos eram inesperadamente malignos.

Critérios Sonográficos:

• Cistos simples uniloculares de parede fina são provavelmente benignos, mesmo em pacientes pós-menopáusicas.
• Cistos de até 10 cm geralmente podem ser tratados laparoscopicamente.
• Os critérios IOTA devem ser seguidos para reduzir o risco de um achado maligno.

Minilaparotomia:

• Método minimamente invasivo alternativo.
• Tempo de operação e curva de aprendizado mais curtos do que a laparoscopia.
• Evitar o pneumoperitônio.
• Pequena incisão suprapúbica (4 a 9 cm).

Recomendações:

• Procedimentos minimamente invasivos são adequados para pacientes cuja avaliação pré-operatória indica uma condição benigna.
• Em casos de achados intraoperatórios suspeitos de malignidade (ascite, linfonodos aumentados, etc.), a conversão para cirurgia aberta é aconselhável.
• Cistos complexos devem ser removidos e não fenestrados.
• Em procedimentos minimamente invasivos, uma bolsa de recuperação deve ser usada para prevenir a disseminação de células malignas.
• Para cistos muito grandes ou um local de adesão, uma abordagem aberta é preferida.

Uso de Laparoscopia Robótica ou de Porta Única:

• Novas abordagens minimamente invasivas.
• Duração da operação e taxas de complicações semelhantes à laparoscopia convencional.

Referência: 

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