Anestesia para intervenciones laparoscópicas con capnoperitoneo, p. ej. cirugía de hernia, colecistectomía, cirugía de colon.
Las operaciones laparoscópicas con capnoperitoneo se realizan bajo anestesia con intubación y ventilación controlada.
1. Particularidades relevantes en anestesiología en operaciones con capnoperitoneo
a) Aumento del paCO2
b) Influencia en la mecánica respiratoria
c) Influencia en la hemodinámica
d) Mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV)
a) Aumento del paCO2
El CO2 insuflado en la cavidad abdominal se reabsorbe rápidamente y provoca un aumento del paCO2. La cantidad de CO2 reabsorbido por unidad de tiempo depende de la presión intraabdominal, de la superficie de reabsorción (peritoneo) y de la perfusión del peritoneo o de la pared de la cavidad peritoneal. Cuanto mayor sea la presión intraabdominal, más se comprimen los vasos y disminuye la reabsorción de CO2. Por lo tanto, al final de la intervención, después de liberar el gas CO2, su reabsorción aumenta temporalmente.
El volumen minuto respiratorio debe aumentarse durante la intervención en aproximadamente un 20 %, raramente hasta un 50 %. Como variable de control sirve aquí la concentración de CO2 medida al final de la espiración. En pacientes con compromiso cardíaco, el gasto cardíaco puede disminuir considerablemente debido al capnoperitoneo. En estos casos, la capacidad de eliminación de CO2 está claramente limitada, de modo que el paCO2 es considerablemente más alto de lo que sugiere la concentración de CO2 al final de la espiración. Un análisis de gases en sangre arterial aclara en casos de duda.
b) Influencia en la mecánica respiratoria
El capnoperitoneo desplaza el diafragma hacia craneal y obstaculiza mecánicamente la respiración/ventilación. Este efecto puede intensificarse por maniobras de posicionamiento específicas de la operación (p. ej. posición de Trendelenburg en intervenciones intestinales). De la misma manera, la CRF disminuye en torno a un 40 % debido a la insuflación de gas intraperitoneal y la posición con la cabeza baja. La presión pico de ventilación aumenta también en aproximadamente un 40 %. La bifurcación de la tráquea puede desplazarse bajo estas condiciones 2 a 3 cm hacia craneal. Por lo tanto, en caso de caída de la saturación de O2, hay que pensar en una dislocación del tubo con ventilación unilateral.
c) Influencia en la hemodinámica
El aumento de la presión intraperitoneal va acompañado de una disminución del retorno venoso y una reducción del GCV en aproximadamente un 20 %. Al mismo tiempo, aumenta la resistencia vascular periférica. Debido a la presión intratorácica elevada, también aumenta la resistencia vascular pulmonar. La frecuencia cardíaca aumenta durante un capnoperitoneo en aprox. un 10 %. La distensión del peritoneo, especialmente al inicio de la insuflación de gas, puede provocar una vagotonía refleja con bradicardia, especialmente en anestesia superficial. La atropina debe estar siempre a mano en estas intervenciones.
d) Mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV)
La incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) se indica después de intervenciones laparoscópicas hasta en un 50 %. Se recomienda la administración profiláctica de 8 mg de dexametasona después de la inducción de la anestesia y de 0,625 a 1,25 mg de DHB en pacientes predispuestos.
Algunos anestesistas recomiendan en intervenciones laparoscópicas la colocación de una sonda gástrica después de la inducción de la anestesia. De esta manera, el estómago debe protegerse de lesiones en caso de insuflación accidental o inadvertida de aire durante la ventilación con máscara al introducir los trocares y reducir el riesgo de aspiración durante la extubación.
2. Requisitos
- Conversación detallada de información
- Examen físico y anamnesis, en su caso, exámenes adicionales resultantes de ello
- Declaración de consentimiento del paciente
3. Descripción del procedimiento
- Comprobación de equipos por el personal de enfermería de anestesia
- Premedicación del paciente por el personal de enfermería de la planta mín. 30 minutos antes del inicio de la intervención con jarabe de midazolam.
- Preoxigenación del paciente con 100 % de oxígeno
- Administración del opioide (p. ej. fentanilo, sufentanilo) considerando el tiempo de inicio de acción
- Después del inicio de la acción del opioide, inyección del hipnótico (p. ej. propofol) hasta la desaparición del reflejo palpebral
- Ventilación con máscara, eventualmente con ayuda del tubo de Guedel
- Relajación del paciente después de controlar la ventilación con máscara
- Apertura de la boca y control del estado dental
- A continuación, laringoscopia e intubación de la tráquea preferiblemente bajo visión
- Control de la marca negra del tubo
- Bloqueo del tubo
- Ventilación y auscultación
- Fijación con esparadrapo del tubo y del tubo de Guedel
- Conexión del paciente a la unidad de ventilación en la sala de operaciones
- Control de capnometría
- Ajuste de flujo y ajuste de la FiO2 así como de la concentración de gas anestésico
- Conexión del paciente a los dispositivos de monitorización
- Posicionamiento para la operación
4. Monitorización intraoperatoria
- ECG de 1 canal
- Medición no invasiva de la presión arterial
- Pulsoximetría
- Capnometría
- Parámetros de ventilación (presión, volumen)
- Medición de CO2 al final de la espiración
- Medición de gas anestésico y oxígeno inspiratorio y espiratorio
- Relaxometría
- Medición de temperatura (termómetro de oído)
5. Finalización de la anestesia
- Control de relajación residual
- Control de exceso de opiáceos
- Eliminación del gas anestésico mediante aumento del flujo de gas fresco
- Preparación de la unidad de aspiración
- Espontanización del paciente
- Extubación con reflejos protectores presentes
- Aspiración oral o endotraqueal
- Observación de la actividad respiratoria después de la extubación
- Entrega del paciente a la sala de recuperación
6. Sala de recuperación
- Conexión a dispositivos de monitorización (presión arterial no invasiva, pulsoximetría, monitor ECG)
- Eventualmente administración de oxígeno
- Anamnesis y terapia del dolor
- Prescripción de una terapia del dolor para la planta
- Alta del paciente de la sala de recuperación por el anestesista
Autor: Prof. Dr. C. Diefenbach
Jefe de servicio de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operativa
St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH