Anestesia para intervenções laparoscópicas com capnoperitônio, p.ex. cirurgia de hérnia, colecistectomia, cirurgia de cólon.
Operações laparoscópicas com capnoperitônio são realizadas sob anestesia por intubação com ventilação controlada.
1. Particularidades relevantes para a anestesiologia em operações com capnoperitônio
a) Aumento do paCO2
b) Influência na mecânica respiratória
c) Influência na hemodinâmica
d) Incidência aumentada de náusea e vômito pós-operatórios (PONV)
a) Aumento do paCO2
O CO2 insuflado na cavidade abdominal é rapidamente absorvido e leva a um aumento do paCO2. A quantidade de CO2 absorvido por unidade de tempo depende da pressão intra-abdominal, da superfície de absorção (peritônio) e da perfusão do peritônio ou da parede da cavidade peritoneal. Quanto maior a pressão intra-abdominal, mais os vasos são comprimidos e a absorção de CO2 diminui. Portanto, no final da intervenção, após a liberação do gás CO2, sua absorção aumenta temporariamente.
O volume minuto respiratório deve ser aumentado em cerca de 20% durante a intervenção, raramente em até 50%. Como variável de controle, serve a concentração de CO2 medida no final da expiração. Em pacientes com comprometimento cardíaco, o débito cardíaco pode cair drasticamente devido ao capnoperitônio. Nesses casos, a capacidade de eliminação de CO2 é claramente limitada, de modo que o paCO2 é significativamente mais alto do que a concentração de CO2 no final da expiração sugere. Uma gasometria arterial traz clareza em casos de dúvida.
b) Influência na mecânica respiratória
Por meio do capnoperitônio, o diafragma é deslocado cranialmente e a respiração/ventilação é mecanicamente dificultada. Esse efeito pode ser intensificado por manobras de posicionamento específicas da operação (p.ex. posição de Trendelenburg em intervenções intestinais). Da mesma forma, a CRF diminui em cerca de 40% devido à insuflação de gás intraperitoneal e à posição com a cabeça para baixo. A pressão de pico de ventilação também aumenta em cerca de 40%. A bifurcação da traqueia pode ser deslocada cranialmente em 2 a 3 cm nessas condições. Portanto, em caso de queda da saturação de O2, deve-se pensar em uma dislocação do tubo com ventilação unilateral.
c) Influência na hemodinâmica
O aumento da pressão intraperitoneal está associado a uma diminuição do retorno venoso e a uma redução do DC em cerca de 20%. Ao mesmo tempo, a resistência vascular periférica aumenta. Devido à pressão intratorácica elevada, a resistência vascular pulmonar também aumenta. A frequência cardíaca aumenta em cerca de 10% durante um capnoperitônio. O alongamento do peritônio, especialmente no início da insuflação de gás, pode levar a uma vagotonia reflexa com bradicardia, especialmente em anestesia superficial. A atropina deve estar sempre à mão nesses procedimentos.
d) Incidência aumentada de náusea e vômito pós-operatórios (PONV)
A incidência de náusea e vômito pós-operatórios (PONV) é relatada em até 50% após intervenções laparoscópicas. Uma administração profilática de 8 mg de dexametasona após a indução da anestesia e de 0,625 a 1,25 mg de DHB é recomendável em pacientes predispostos.
Alguns anestesistas recomendam a colocação de uma sonda gástrica após a indução da anestesia em intervenções laparoscópicas. Isso deve proteger o estômago de lesões durante a introdução dos trocartes em caso de insuflação acidental ou despercebida de ar durante a ventilação com máscara e reduzir o risco de aspiração durante a extubação.
2. Pré-requisitos
- Conversa de esclarecimento detalhada
- Exame físico e anamnese, possivelmente exames adicionais resultantes disso
- Declaração de consentimento do paciente
3. Descrição do procedimento
- Verificação do equipamento pelo pessoal de enfermagem de anestesia
- Pré-medicação do paciente pelo pessoal de enfermagem da ala mín. 30 minutos antes do início da intervenção com suco de midazolam.
- Pré-oxigenação do paciente com 100% de oxigênio
- Administração do opioide (p.ex. fentanil, sufentanil) considerando o tempo de início de ação
- Após o início da ação do opioide, injeção do hipnótico (p.ex. propofol) até o desaparecimento do reflexo palpebral
- Ventilação com máscara, possivelmente com auxílio do tubo de Guedel
- Relaxamento do paciente após verificação da ventilação com máscara
- Abertura da boca e verificação do status dentário
- Em seguida, laringoscopia e intubação da traqueia, se possível sob visão
- Verificação da marcação preta do tubo
- Bloqueio do tubo
- Ventilação e ausculta
- Fixação com esparadrapo do tubo e do tubo de Guedel
- Conexão do paciente à unidade de ventilação na sala de cirurgia
- Verificação da capnometria
- Ajuste do fluxo e ajuste da FiO2, bem como da concentração de gás anestésico
- Conexão do paciente aos equipamentos de monitoramento
- Posicionamento para a operação
4. Monitoramento intraoperatório
- ECG de 1 canal
- Medição não invasiva da pressão arterial
- Oximetria de pulso
- Capnometria
- Parâmetros de ventilação (pressão, volume)
- Medição de CO2 no final da expiração
- Medição de gás anestésico e oxigênio inspiratório e expiratório
- Relaxometria
- Medição de temperatura (termômetro de ouvido)
5. Término da anestesia
- Verificação de relaxamento residual
- Verificação de excesso de opiáceo
- Lavagem do gás anestésico por fluxo de gás fresco aumentado
- Preparação da unidade de aspiração
- Espontanização do paciente
- Extubação na presença de reflexos de proteção
- Aspiração oral ou endotraqueal
- Observação da atividade respiratória após extubação
- Transferência do paciente para a sala de recuperação
6. Sala de recuperação
- Conexão aos equipamentos de monitoramento (pressão arterial não invasiva, oximetria de pulso, monitor de ECG)
- Possivelmente administração de oxigênio
- Anamnese e terapia da dor
- Prescrição de uma terapia da dor para a ala
- Alta do paciente da sala de recuperação pelo anestesista
Autor: Prof. Dr. C. Diefenbach
Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória
St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH