En la anestesia peridural (Sinónimo: Anestesia epidural) se introducen medicamentos con efecto analgésico (p. ej., anestésicos locales, opioides) en el espacio que rodea el saco dural. Después de intervenciones de cirugía visceral, la anestesia peridural torácica tiene, además del efecto analgésico, efectos favorables sobre la fisiología cardíaca (menos isquemias miocárdicas), pulmonar (menos atelectasias, neumonías) y gastrointestinal (recuperación más rápida de la motilidad) del paciente.

1. Indicaciones

  • Cirugía de colon
  • Resecciones pancreáticas
  • Resecciones gástricas
  • Cistectomía con neovejiga
  • Cirugía de la aorta abdominal

2. Contraindicaciones

  • Rechazo por parte del paciente
  • Trastornos de la coagulación sanguínea (véase más abajo)
  • Falta de posibilidad de comunicación con el paciente
  • Infecciones en el lugar de punción
  • Alteraciones anatómicas en la zona de la columna vertebral
  • Ciertas enfermedades neurológicas

2.1 Anestesia peridural y anticoagulación

Dependiendo del tipo de anticoagulación, deben respetarse ventanas temporales antes y después de la colocación o retirada de un catéter peridural para minimizar las complicaciones hemorrágicas. La Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Intensiva (DGAI) ha formulado directrices al respecto, que se adaptan regularmente al estado del conocimiento científico. A continuación se formulan las reglas más importantes (estado 2/2009).

UFH: heparina no fraccionada, NMH: heparina de bajo peso molecular

3. Descripción del procedimiento

  • Al recibir al paciente, control de su identidad y de la intervención planificada (expediente del paciente, declaraciones de consentimiento)
  • Colocación del monitoreo; ECG, medición de TA, pulsioximetría
  • Acceso i.v. e infusión
  • Documentación de los primeros valores medidos en el protocolo de anestesia
  • Control de los parámetros de laboratorio, en particular INR, TTP y recuento de plaquetas, leucocitos y PCR
  • Posición sentada del paciente en la mesa de quirófano
  • Desinfección minuciosa de la piel de la espalda con desinfectante (tiempo de acción de 60 segundos suficiente para single shot, sin limpiar, la piel debe estar húmeda)
  • Desinfección de manos (mín. 30 segundos de tiempo de acción)
  • El anestesista lleva mascarilla, bata estéril y gorro de quirófano
  • La identificación de la altura de punción deseada se realiza contando los procesos espinosos palpables, p. ej., partiendo de la 7.ª vértebra cervical (vértebra prominente). Como línea auxiliar también puede servir la conexión entre las puntas inferiores de las escápulas, que cruza la columna vertebral a la altura de la 7.ª vértebra torácica.
  • Como regla general para la altura de punción se aplica que la punta del catéter peridural debe estar aproximadamente en el centro de los segmentos a bloquear. La siguiente tabla proporciona indicaciones para la selección de la altura de punción.
  • Los procesos espinosos Th 1 y 2, así como Th 10-12, discurren aproximadamente de forma horizontal en el plano sagital. Los demás procesos espinosos Th 3-9 están inclinados en diferente medida y se superponen como tejas. Esta zona media torácica requiere por tanto un ángulo de punción más pronunciado (aprox. 45 grados con respecto a la superficie de la piel).
  • Cubrimiento estéril con paño con orificio y paño de cubrimiento
  • Anestesia local con 1 – 3 ml de Scandicain % en la zona del lugar de punción. Con la aguja fina se puede sondear la anatomía y, mediante contacto óseo, determinar la dirección de punción para la aguja de Tuohy
  • Introducción de la aguja de Tuohy de 17 o 18 Gauge con jeringa de 10 ml acoplada, que contiene solución salina
  • Avance de la aguja con presión continua sobre el émbolo de la jeringa. El pulgar y el índice de la mano izquierda (en diestros) sujetan las alas de la aguja, mientras que los dedos medio, anular y meñique se apoyan firmemente en la espalda del paciente. Esto es indispensable como seguridad contra una penetración repentina e involuntaria profunda de la aguja. Durante el avance de la aguja, se mantiene una presión uniforme sobre el émbolo con el pulgar de la mano derecha (en diestros).
  • El control sobre el avance lento de la cánula a través de las capas de tejido por un lado y sobre la presión en el émbolo de la jeringa por otro es técnicamente exigente. La anestesia peridural torácica no debe realizarse por manos inexpertas debido al posible daño medular.
  • En caso de parestesias y contracciones musculares, se retira la aguja.
  • En parestesias unilaterales, también corrección de la posición de la aguja, así como en punción accidental de una vena peridural.
  • Cedido repentino del émbolo de la jeringa al perforar el lig. flavum (pérdida de resistencia).
  • Inyección «suave como la mantequilla» de solución salina en el espacio peridural.
  • Retirada de la jeringa y avance de un catéter de 20 Gauge no más de 3 a 4 cm en el espacio peridural, la abertura de la aguja de Tuohy apunta hacia arriba o hacia abajo, pero no hacia el lado.
  • Administración de una dosis de prueba de 3 – 5 ml de un anestésico local (p. ej., Scandicain) después de aspiración previa. Esperar al menos 5 minutos por un posible efecto de la dosis de prueba en caso de posición subaracnoidea errónea.
  • Fijación del catéter en la piel. El lugar de punción se cubre con una lámina estéril transparente, para que sea evaluable en los días siguientes.
  • Después de reposicionar al paciente, se inicia la anestesia general.

4. Medicamentos para la anestesia peridural

Intraoperatorio

Para el volumen a administrar se aplica la regla general de que por segmento se debe administrar aprox. 1 ml de un anestésico local. Por regla general, se administra una inyección única de 6 a 10 ml de anestésico local. En el uso intraoperatorio, deben existir condiciones circulatorias estables antes de la primera inyección. La anestesia peridural que se extiende puede causar caídas significativas de la presión arterial, especialmente durante una anestesia general. Esta debe tratarse preferentemente con medicamentos vasoconstrictores y no con un aporte excesivo de volumen.

Postoperatorio

La analgesia postoperatoria se realiza mejor con un sistema de bomba que administra continuamente el anestésico local en el catéter peridural. Para ello son adecuados bupivacaína de baja concentración (p. ej., 0,25 %) o ropivacaína (0,1 a 0,2 %). La motricidad no debe verse afectada. En caso necesario, se puede administrar una combinación del anestésico local con un opioide (p. ej., sufentanilo) a través de la bomba de jeringa. De este modo se puede mejorar la analgesia sin que se produzca un bloqueo motor.

5. Indicaciones y observaciones

  • El catéter no se avanza más de 3 – 5 cm. Un avance mayor del catéter conduce frecuentemente a una desviación unilateral o a un giro de la punta del catéter hacia caudal con efecto insuficiente.
  • Una perforación dural accidental ocurre en el 0,3 al 1,2 % de las anestesias peridurales torácicas, cefaleas postpunción en el 70 – 80 % de los pacientes.
  • La velocidad de inyección, el tamaño corporal y el peso no correlacionan con la necesidad de anestésico local.
  • Los catéteres colocados se visitan diariamente y se recogen o documentan los siguientes hallazgos: puntuación de dolor, extensión de la analgesia, signos de bloqueo motor, función vesical, aspecto del lugar de punción. En combinación del anestésico local con un opioide, se presta atención adicional a prurito, náuseas/vómitos, signos de efecto opioide sistémico (p. ej., depresión respiratoria, sedación).
  • El catéter se retira generalmente entre el 4.º y el 7.º día postoperatorio (solo por el anestesista). En este caso, debe respetarse el cumplimiento de los intervalos de tiempo respecto a la administración de anticoagulantes (véase arriba). El catéter se extrae solo después de que haya remitido el efecto del anestésico local, para que los síntomas neurológicos por la aparición de un hematoma epidural se reconozcan tempranamente.

Signos de un hematoma epidural:

  • Dolores agudos en la espalda y las piernas
  • Deficiencias sensoriales
  • Sensación de debilidad o parálisis en ambas piernas

Signos de un absceso epidural (Staph. aureus):

  • Dolores intensos de espalda y dolor a la presión
  • Fiebre y leucocitosis
  • Paraparesia o tetraparesia progresiva

En general, para el cuidado de pacientes con catéter peridural colocado es necesaria una estrecha cooperación con el personal de enfermería de la unidad correspondiente. El personal debe estar capacitado adecuadamente y poder reconocer síntomas de complicaciones neurológicas, efecto demasiado fuerte o demasiado débil de la anestesia peridural.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Jefe de servicio de la Clínica de Anestesiología y Medicina Intensiva Operativa

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH