Na anestesia peridural (Sinônimo: Anestesia epidural), medicamentos com ação analgésica (ex.: anestésicos locais, opioides) são introduzidos no espaço que envolve o saco dural. Após intervenções cirúrgicas viscerais, a anestesia peridural torácica, além do efeito analgésico, tem efeitos favoráveis na fisiologia cardíaca (menos isquemias miocárdicas), pulmonar (menos atelectasias, pneumonias) e gastrointestinal (recuperação mais rápida da motilidade) do paciente.

1. Indicações

  • Cirurgia de cólon
  • Ressecções de pâncreas
  • Ressecções gástricas
  • Cistectomia com neobexiga
  • Cirurgia da aorta abdominal

2. Contraindicações

  • Recusa pelo paciente
  • Distúrbios da coagulação sanguínea (ver abaixo)
  • Falta de possibilidade de comunicação com o paciente
  • Infecções no local da punção
  • Alterações anatômicas na região da coluna vertebral
  • Certas doenças neurológicas

2.1 Anestesia peridural e anticoagulação

Dependendo do tipo de anticoagulação, devem ser observadas janelas de tempo antes e após a colocação ou remoção de um cateter peridural, para minimizar complicações hemorrágicas. A Sociedade Alemã de Anestesiologia e Medicina Intensiva (DGAI) formulou diretrizes a esse respeito, que são regularmente adaptadas ao estado atual do conhecimento científico. A seguir, são formuladas as regras mais importantes (situação em 2/2009).

UFH: heparina não fracionada, NMH: heparina de baixo peso molecular

3. Descrição do procedimento

  • Ao assumir o paciente, verificar sua identidade e a intervenção planejada (prontuário do paciente, declarações de consentimento)
  • Colocação do monitoramento; ECG, medição de PA, oximetria de pulso
  • Acesso i.v. e infusão
  • Documentação dos primeiros valores medidos no protocolo de anestesia
  • Verificação dos parâmetros laboratoriais, especialmente INR, TTP e contagem de plaquetas, leucócitos e PCR
  • Posição sentada do paciente na mesa de operação
  • Desinfecção minuciosa da pele das costas com desinfetante (tempo de ação de 60 segundos suficiente para injeção única, sem limpar, a pele deve estar úmida)
  • Desinfecção das mãos (tempo de ação mín. 30 segundos)
  • O anestesista usa máscara, avental estéril e touca cirúrgica
  • A identificação da altura de punção desejada é feita contando os processos espinhosos palpáveis, por ex., a partir da 7ª vértebra cervical (vértebra proeminente). Como linha auxiliar, pode servir também a conexão entre as pontas inferiores das escápulas, que cruza a coluna vertebral na altura da 7ª VTC.
  • Como regra geral para a altura de punção, a ponta do cateter peridural deve estar aproximadamente no meio dos segmentos a serem bloqueados. A tabela a seguir fornece orientações para a escolha da altura de punção.
  • Os processos espinhosos Th 1 e 2, bem como Th 10-12, correm aproximadamente horizontalmente no plano sagital. Os demais processos espinhosos Th 3-9 estão inclinados em graus variados e se sobrepõem como telhas. Essa região torácica média requer, portanto, um ângulo de punção mais íngreme (cerca de 45 graus em relação à superfície da pele).
  • Cobertura estéril com lençol com orifício e lençol de cobertura
  • Anestesia local com 1 – 3 ml de Scandicain % na região do local de punção. Com a agulha fina, a anatomia pode ser sondada e, por meio de contato ósseo, a direção da punção para a agulha Tuohy pode ser determinada
  • Introdução da agulha Tuohy 17 ou 18 Gauge com seringa de 10 ml acoplada, contendo solução salina
  • Avanço da agulha com pressão contínua no êmbolo da seringa. Polegar e indicador da mão esquerda (para destros) seguram as asas da agulha, enquanto o médio, anelar e mínimo se apoiam firmemente nas costas do paciente. Isso é indispensável como segurança contra penetração súbita e involuntariamente profunda da agulha. Durante o avanço da agulha, o polegar da mão direita (para destros) mantém a pressão no êmbolo de forma uniforme.
  • O controle sobre o avanço lento da cânula através das camadas de tecido, por um lado, e sobre a pressão no êmbolo da seringa, por outro, é tecnicamente exigente. A anestesia peridural torácica, devido ao possível ferimento da medula espinhal, não deve ser realizada por inexperientes.
  • Em caso de parestesias e contrações musculares, a agulha é retirada.
  • Em parestesias unilaterais, também correção da posição da agulha, assim como em punção acidental de uma veia peridural.
  • Cessão repentina do êmbolo da seringa ao perfurar o lig. flavum (perda de resistência).
  • Injeção “macia como manteiga” de solução salina no espaço peridural.
  • Remoção da seringa e avanço de um cateter 20 Gauge não mais que 3 a 4 cm no espaço peridural, a abertura da agulha Tuohy aponta para cima ou para baixo, mas não para o lado.
  • Administração de uma dose teste de 3 – 5 ml de um anestésico local (ex.: Scandicain) após aspiração prévia. Esperar pelo menos 5 minutos por um possível efeito da dose teste em caso de posição subaracnoidea errônea.
  • Fixação do cateter na pele. O local de punção é coberto com uma película transparente estéril, para que possa ser avaliado nos dias seguintes.
  • Após reposicionar o paciente, a anestesia geral é iniciada.

4. Medicamentos para anestesia peridural

Intraoperatório

Para o volume a ser administrado, aplica-se a regra geral de que por segmento deve ser dado cerca de 1 ml de um anestésico local. Geralmente, é dada uma injeção única de 6 a 10 ml de anestésico local. Em uso intraoperatório, deve haver condições circulatórias estáveis antes da primeira injeção. A anestesia peridural em expansão pode causar quedas significativas de pressão arterial, especialmente durante uma anestesia geral. Isso deve ser tratado preferencialmente com medicamentos vasoconstritores e não com suprimento excessivo de volume.

Pós-operatório

A analgesia pós-operatória é melhor realizada com um sistema de bomba que administra continuamente o anestésico local no cateter peridural. Para isso, são adequados bupivacaína de baixa concentração (ex.: 0,25 %) ou ropivacaína (0,1 a 0,2 %). A motricidade não deve ser afetada. Eventualmente, pode ser administrada uma combinação do anestésico local com um opioide (ex.: sufentanil) via bomba de seringa. Com isso, a analgesia pode ser melhorada sem que ocorra um bloqueio motor.

5. Observações e notas

  • O cateter não é avançado mais que 3 – 5 cm. Um avanço maior do cateter frequentemente leva a um desvio unilateral ou a uma virada da ponta do cateter para caudal com efeito insuficiente.
  • Uma perfuração acidental da dura-máter ocorre em 0,3 a 1,2 % das anestesias peridurais torácicas, cefaleias pós-punção espinhal em 70 – 80 % dos pacientes.
  • Velocidade de injeção, tamanho corporal e peso não se correlacionam com a necessidade de anestésico local.
  • Os cateteres colocados são visitados diariamente e os seguintes achados são coletados ou documentados: escore de dor, extensão da analgesia, sinais de bloqueio motor, função vesical, aparência do local de punção. Em combinação do anestésico local com um opioide, observa-se adicionalmente prurido, náusea/vômito, sinais de efeito opioide sistêmico (ex.: depressão respiratória, sedação).
  • O cateter é geralmente removido no 4º ao 7º dia pós-operatório (apenas pelo anestesista). Deve-se observar a adesão aos intervalos de tempo em relação à administração de anticoagulantes (ver acima). O cateter só é puxado após o término do efeito do anestésico local, para que sintomas neurológicos devido à ocorrência de um hematoma epidural sejam reconhecidos precocemente.

Sinais de um hematoma epidural:

  • Dores agudas nas costas e pernas
  • Deficiências sensoriais
  • Sensação de fraqueza ou paralisia em ambas as pernas

Sinais de um abscesso epidural (Staph. aureus):

  • Dores intensas nas costas e dor à pressão
  • Febre e leucocitose
  • Paraparesia ou tetraparesia progressiva

No geral, para o cuidado de pacientes com cateter peridural colocado, é necessária uma cooperação estreita com a equipe de enfermagem da respectiva ala. A equipe deve ser treinada adequadamente e ser capaz de reconhecer sintomas de complicações neurológicas, efeito muito forte ou muito fraco da anestesia peridural.

Autor:   Prof. Dr. C. Diefenbach

Chefe do Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva Operatória

St. Katharinen-Hospital Frechen GmbH