Gastrectomía subtotal, asistida robóticamente

El estómago con el omento adherido se eleva craneal y ventralmente con la Cadiere. En el borde inferior del páncreas se muestra la desembocadura de la vena gastroepiploica en el tronco de Henle. El vaso se asegura centralmente de forma doble y periféricamente de forma simple con clips Hemoloc® verdes y se secciona. El origen de la arteria gastroepiploica de la arteria gastroduodenal se asegura de la misma manera y se liga.

Precaución: El tronco de Henle requiere la máxima precaución en la preparación. En particular, en este paso es importante preservar la vena cólica derecha superior.

Ahora se desplaza nuevamente el omento hacia caudal. Para ello, primero es necesario una adhesiolisis de la vesícula biliar. Representación de las estructuras en el triángulo de Calot. El conducto cístico se asegura dos veces con clips Haemolok y se transecciona entre ellos. Procedimiento análogo para la arteria cística: doble clipado con clips Haemolok y transección entre ellos. Extracción anterógrada de la vesícula biliar del lecho vesicular con la tijera monopolar. A continuación, se realiza la hemostasia en el lecho vesicular con la pinza bipolar. La recuperación de la vesícula biliar mediante bolsa de recuperación finaliza este subpaso.

Nota: Si en una resección gástrica siempre está indicada una colecistectomía, se discute de manera controvertida. Esto lo determina el estándar interno de la casa. En caso de patología vesicular correspondiente, lo está de todos modos.

Elevación del hígado izquierdo con la Cardiere. Tensión del estómago por el asistente e incisión del omento menor en la parte inferior del hígado en el área del pilar diafragmático derecho comenzando. 

Precaución: En este paso hay que prestar atención a los vasos sustitutivos y accesorios hacia el hígado izquierdo.

Observaciones: Para elevar el hígado se recomienda una pequeña compresa como base entre la Cardiere y el tejido hepático, para evitar lesiones capsulares. Sin embargo, siempre utilizamos la Cardiere muy pequeña como pinza de agarre, ya que las colisiones intra y extracorporales se pueden evitar mucho mejor que con pinzas de agarre más grandes. 

Incisión transversal de la serosa sobre el ligamento hepatoduodenal en la porta hepática. Elevación del omento mayor y del estómago y proceder alternando “desde abajo” y buscar la arteria hepática común. Representar el origen de la arteria gastroduodenal y eliminación del tejido graso y linfático a lo largo de esta. 

Tirar del estómago y del omento hacia caudal y volver de nuevo al ligamento hepatoduodenal. Buscar la arteria hepática propia y eliminación completa de todo el tejido graso y linfático a lo largo de las arterias hepáticas hasta el hilio. Clipar la arteria gástrica derecha y seccionarla. 

Observación: La linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal y la resección en bloc del omento menor hacia la curvatura menor se realiza bajo una visión segura protegiendo las arterias hepáticas, la vena porta y los conductos biliares extrahepáticos.

Ahora trabajar con 2 brazos derechos para grapado (grapadora en el trócar de 12 mm (tercero desde la derecha desde la vista del paciente). El duodeno está expuesto circunferencialmente 2-3 cm aboral del píloro. Ahora se secciona el duodeno con una grapadora robótica (Sure Form 60 mm, cartucho azul).

Cave: Ya antes de la sección del duodeno, la sonda gástrica debe ser retirada completamente o al menos asegurada fuera del estómago. 

Cambio de nuevo a la configuración con 2 manos izquierdas. Ahora se coloca el estómago en el hipocondrio izquierdo y se eleva el hígado con la Cadiere hacia ventral. Ahora completamiento de la linfadenectomía a lo largo de la arteria hepática común desde el tronco hasta el origen de la arteria gastroduodenal. Cuando aparece la vena gástrica izquierda cruzante, el vaso se clipa doble centralmente, simple periféricamente y se transecciona. 

A continuación, se realiza la linfadenectomía a lo largo de la A. lienalis comenzando en el tronco celíaco hasta alcanzar el origen de los vasos gastromentales izquierdos. Estos vasos permanecen intactos para asegurar la perfusión del estómago remanente. Independientemente de ello, se puede realizar linfadenectomía hasta el hilio esplénico. Por último, se identifica el origen de la A. gástrica izquierda en el tronco y el vaso se asegura con clips Hemoloc® lila doble centralmente y simple periféricamente y se transecciona.   

Precaución: En el marco de la linfadenectomía, la cápsula pancreática debe permanecer intacta. De lo contrario, pueden surgir fístulas pancreáticas muy molestas con situaciones de retención en el borde superior del páncreas.

Observación: El manejo de la arteria gástrica izquierda se realiza de manera más segura y clara si tanto la arteria hepática común como la arteria lienal ya están preparadas de forma limpia.

Ahora, comenzando en el hiato esofágico, se libera la curvatura menor del estómago a lo largo de aproximadamente 4 cm de los vasos y los ganglios linfáticos. A continuación, se mantiene el omento hacia caudal y se esqueletiza hacia la curvatura mayor preservando los vasos gastroepiploicos izquierdos. Oral a ello, se deja una porción muy pequeña del omento, en la que los vasos gástricos cortos orales se dirigen al polo superior del bazo.  A continuación, a través del trócar robótico de 12 mm más a la izquierda con generalmente dos cartuchos robóticos verdes de 60 el estómago se grapa. La longitud del remanente gástrico es de aproximadamente 8 cm en la curvatura mayor y 4 cm en la menor.  

Nota: La indicación para la gastrectomía subtotal radical oncológica se determina en parte por el subtipo histológico, el Grado del carcinoma y la localización. Para carcinomas bien y moderadamente diferenciados del tipo intestinal se aplican distancias mínimas de 5 cm; para carcinomas poco diferenciados y desdiferenciados del tipo difuso y carcinomas de células en anillo de sello 8 cm.   

Breve desacoplamiento de los brazos robóticos de los trocares y extracción de la pieza resecada a través de una incisión de Pfannenstiel después de insertar una lámina protectora de la pared abdominal. La pieza resecada se envía para examen intraoperatorio de corte rápido (¡obligatorio!), para verificar las distancias de seguridad mencionadas anteriormente. Colocación de la tapa de cobertura sobre la lámina protectora y reacoplamiento de los brazos robóticos para la reconstrucción.

Ahora se esqueletiza de forma conservadora un asa yeyunal a unos 20 cm aboral de la cinta de Treitz. Para ello, preparación de una pequeña ventana mesentérica cerca de la pared intestinal con las tijeras, incisión de la serosa y preparación adicional hacia el centro con el sellador de vasos. Sección con otro grapador robótico de 60 mm, cartucho azul. Creación de una ventana mesentérica en el mesocolon transverso izquierdo libre de vasos para el ascenso retrocolónico. A continuación, se tira del asa yeyunal eferente infracólica hacia el abdomen superior. Ahora se comprueba mediante ICG la perfusión del remanente gástrico, así como de los dos extremos yeyunales seccionados.

Precaución: La esqueletización del yeyuno en la cirugía mínimamente invasiva es propensa a trastornos de la perfusión en los extremos yeyunales seccionados, ya que, a diferencia de la cirugía abierta, no es posible realizar una diafanoscopia. Por lo tanto, la comprobación de la perfusión en esta zona mediante ICG e inmunofluorescencia es obligatoria. Las pequeñas resecciones adicionales (¡antes de la anastomosis!) no son infrecuentes. 

Resección de la línea de grapas del estómago seccionado en una longitud de 4-5 cm y apertura correspondiente del asa yeyunal elevada antimesentérica. A continuación se realiza la gastrojejunostomía termino-lateral. Con una sutura doble armada 4/0 Stratafix® RB se realiza primero una línea de sutura continua seromuscular de 4-5 cm comenzando en el borde de la curvatura mayor de la pared posterior. Se avanza un poco una sonda gástrica por encima de la anastomosis hacia el yeyuno. A continuación, la pared anterior también se sutura de forma extramucosa, seromuscular y continua con la segunda mitad de la sutura Stratafix®. Para prevenir un prolapso mucoso, se realiza además una sutura en U individual con PDS 4/0. Además, dos suturas adicionales en las esquinas de la anastomosis para aliviar la tensión de la anastomosis y evitar un ángulo de obstrucción. La anastomosis se comprueba con solución azul para verificar la estanqueidad y, a continuación, se retira la sonda gástrica.

De manera análoga, a unos 40 cm aboral, el asa yeyunal aferente se anastomosa en la eferente como yeyunostomía laterolateral. Apertura de ambas asas yeyunales sobre 4 cm antimesenterial con la tijera monopolar. A continuación se realiza la sutura de la pared posterior mediante una sutura 4/0 Stratafix® RB doblemente armada como hilera de sutura continua, seromuscular. Posteriormente, la pared anterior también se coloca extramucosa, seromuscular y continua con la segunda mitad de la sutura Stratafix®.

Nota: Esta anastomosis puede y no debe ser comprobada en cuanto a su estanqueidad. 

Nota:  Favorecemos las enteroanastomosis laterolaterales mediante sutura manual seromuscular robótica en todas las áreas de ambos lados de secciones intestinales serosadas y damos preferencia a esta técnica sobre la anastomosis con grapadora lineal. La sutura manual es clara, corresponde exactamente a la técnica en operaciones abiertas, y en caso de duda es más rápida que la sutura con grapadora. 

Lavado de la cavidad abdominal y aspiración del líquido de lavado. Inserción de un drenaje Easy-Flow a través del trócar más a la derecha (desde la perspectiva del paciente) y colocación en la gastrojejunostomía.  

Desacoplamiento definitivo de los brazos robóticos de los trócares. Retirada de los trócares de trabajo bajo visión. Cierre de la fascia con monofilamento reabsorbible lento 2/0 en el área de los dos trócares de 12 mm y la incisión de Berg y cierre de la piel con monofilamento reabsorbible rápido 4/0 intracutáneo.