Gastrectomia subtotal assistida por robô

O paciente é posicionado em posição supina sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo pode ser posicionado afastado do corpo. O uso do colchão elimina a necessidade de quaisquer suportes adicionais. O assistente de mesa senta-se à esquerda do paciente. A torre de vídeo é posicionada à direita na altura do torso. A anestesia está localizada na cabeceira do paciente, e a enfermeira cirúrgica está à esquerda do assistente de mesa. O paciente é colocado em uma posição de Trendelenburg reversa de 15 graus antes do acoplamento.

Cuidado: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Há risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

Nota: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

Os quatro trocartes robóticos são posicionados em uma linha ligeiramente curvada cranialmente nas laterais (smiley) 15 cm abaixo do trajeto antecipado do cólon transverso (sempre abaixo do umbigo). Os trocartes são inseridos simetricamente com uma distância de 8 cm entre cada um. O terceiro trocarter da direita do paciente é um trocarter robótico de 12 mm, enquanto os outros três são trocartes de 8 mm. No abdome inferior esquerdo, um trocarter assistente de 12 mm é colocado entre os trocartes 3 e 4, 3 a 4 cm caudal à linha de trocartes mencionada. O paciente é posicionado em uma posição moderada com os pés para baixo (15 graus anti-Trendelenburg).

Cuidado: Os trocartes devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado Remote Center) para minimizar movimentos de cisalhamento na parede abdominal e prevenir lesões durante o movimento.

O carrinho do paciente é posicionado ligeiramente à esquerda sobre a cabeça do paciente (daVinci X. Com a plataforma Xi, o robô pode ser acoplado alternativamente de qualquer lado do paciente, geralmente diretamente da direita para o estômago). Os braços são conectados (acoplados) aos quatro trocartes robóticos. Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e "estacionados" sob a parede abdominal ventral. (4: mais à direita da perspectiva do paciente: Cardiere, 1: pinça bipolar, 2: câmera, 3: tesoura ou selador de vasos, (duas mãos esquerdas).

Nota: Idealmente, os trocartes robóticos são inspecionados com a câmera via o trocater assistente ao introduzir os instrumentos robóticos. Isso permite uma verificação fácil da posição de todos os trocartes robóticos antes do início da operação. Também é verificado que os trocartes estão posicionados com o centro remoto no nível da parede abdominal muscular.

• Incisão no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress
• Criação de um pneumoperitônio
• Marcação da linha e pontos para trocateres
• Inserção de um trocater robótico
• Inserção da câmera manualmente
• Inserção de 3 trocateres Xi cada um a 8 cm de distância sob visão
• Trocater assistente de 12 mm caudal entre 3 e 4
• Posicionamento: 15° anti-Trendelenburg
• Acoplamento do braço da câmera + inserção da câmera (3)
• (Direcionamento com o Xi)
• Acoplamento de 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho de distância
• Controle do centro remoto via trocater assistente
• Arroto (pressão dupla da embreagem da porta)
• Inserção de instrumentos e introdução na anatomia alvo (1: pinça Cadiere, 2: pinça bipolar, 3: câmera, 4: tesoura monopolar) (Ordem da direita para a esquerda)
• Troca para o console

A operação é realizada com uma pinça de apreensão Cadiere através do trocater à direita, pinça bipolar ao lado dela à esquerda, seguida pela câmera e as tesouras monopolares à extrema esquerda (da perspectiva do paciente).

O omento é tensionado ventralmente e cranialmente com a pinça de apreensão Cadiere. O assistente de mesa segura o cólon transverso caudalmente e fornece contratração. O procedimento começa na linha média, e inicialmente, o omento é dissecado camada por camada do cólon transverso até que a bolsa seja alcançada. A dissecção é primeiro para a esquerda, destacando o omento da flexura esquerda e, se necessário, do cólon esquerdo (se aderente). Subsequentemente, a dissecção prossegue para a direita. Aqui, o mesocólon transverso é separado do "mesogástrio" (tronco dos vasos gastroepiplóicos direitos). Finalmente, o omento é destacado da flexura direita e, se necessário, do cólon ascendente.

Cuidado: O omento se estende muito próximo ao cólon transverso. Evite lesões térmicas do cólon transverso durante a dissecção! O mesocólon também deve ser preservado para prevenir distúrbios circulatórios do cólon.

Nota: A omentectomia é um passo cirúrgico complexo e frequentemente demorado. No entanto, por razões oncológicas, aderimos à omentectomia en bloc, pois pode ser realizada de forma rápida e segura com o robô.