Anatomia - Gastrectomia subtotal assistida por robô

• O estômago é um órgão oco muscular localizado entre o esôfago e o duodeno. Ele está situado na parte superior esquerda e média do abdômen, diretamente abaixo do diafragma. Quando moderadamente cheio, o estômago tem em média 25-30 cm de comprimento e uma capacidade de armazenamento de 1,5 litros e, em casos extremos, até 2,5 litros. A posição, o tamanho e a forma do estômago variam significativamente dependendo da idade, do estado de enchimento e da posição do corpo. Há grandes diferenças interindividuais.
• O estômago pode ser dividido em diferentes seções:
  • Cárdia (entrada do estômago, boca superior do estômago, Ostium cardiacum):
    A cárdia é uma área de 1-2 cm onde o esôfago se abre para o estômago. Aqui há a transição abrupta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica, que geralmente pode ser bem reconhecida com um endoscópio.
  • Fundus gastricus (fundo do estômago):
    Acima da entrada do estômago, o fundo se arqueia para cima, também chamado de "cúpula do estômago" ou Fornix gastricus. O fundo geralmente está cheio de ar que é involuntariamente engolido durante a alimentação. Em uma pessoa em pé ereta, o fundo forma o ponto mais alto do estômago, de modo que em uma imagem de raio-X o ar acumulado pode ser reconhecido como uma "bolha gástrica". Oposto à entrada do estômago, o fundo é delimitado por uma prega afiada (Incisura cardialis).
  • Corpus gastricum (corpo do estômago):
    A parte principal do estômago é formada pelo corpo do estômago. Aqui estão pregas longitudinais profundas da mucosa (Plicae gastricae), que se estendem da entrada do estômago até o piloro e também são referidas como a "rua gástrica".
  • Piloro (Pars pylorica, porteiro do estômago):
    Esta seção começa com o Antro pilórico expandido, seguido pelo canal do porteiro (Canalis pyloricus) e termina com o porteiro do estômago real (Piloro). Aqui está o músculo esfíncter do estômago (M. sphincter pylori), que é formado por uma forte camada muscular circular e fecha a boca inferior do estômago (Ostium pyloricum). O piloro fecha a saída do estômago e permite periodicamente que um pouco de polpa alimentar (quimo) passe para o duodeno subsequente.
• O estômago está localizado intraperitonealmente e, portanto, apresenta uma cobertura de serosa, apenas a cárdia dorsal está livre de serosa. Os mesogástrios embrionários mudam de sua posição sagital anterior para uma frontal através da rotação do estômago: O omento menor se estende da curvatura menor até o hilo do fígado, o omento maior se espalha da curvatura maior até o cólon transverso, o baço e o diafragma.
• O estômago é estabilizado e fixado na cavidade abdominal por ligamentos que se estendem, entre outras coisas, ao fígado e ao baço. Ele forma a curvatura maior (curvatura maior do estômago/ Curvatura major) com seu lado convexo e a curvatura menor (curvatura menor do estômago/ Curvatura minor) com seu lado côncavo. Sua parede anterior é referida como Paries anterior, sua parede posterior como Paries posterior. O omento maior se estende da curvatura maior. O omento menor se estica entre o lobo esquerdo do fígado e a curvatura menor.

Parede Gástrica
Sob o microscópio, a parede gástrica mostra uma estratificação característica de dentro para fora:

• A Túnica mucosa é a camada mucosa que reveste o estômago por dentro. A mucosa gástrica é dividida em três subcamadas: A Lamina epithelialis mucosae produz um muco viscoso neutro que protege a mucosa gástrica de danos mecânicos, térmicos e enzimáticos. Abaixo dela, segue a Lamina propria mucosae, uma camada de deslizamento na qual as glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão incorporadas. Por fim, há uma estreita Lamina muscularis mucosae, uma fina camada muscular inicial que pode alterar o relevo da mucosa.
• A Tela submucosa segue a mucosa gástrica de dentro para fora. Ela representa uma camada de deslizamento frouxa composta por tecido conjuntivo. Na Tela submucosa, corre uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como uma rede de fibras nervosas, o Plexus submucosus (plexo de Meissner), que controla a secreção gástrica. Esse plexo opera independentemente do sistema nervoso central (SNC) e é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
• Em seguida, vem uma forte Túnica muscularis, dividida em três subcamadas com fibras correndo em direções diferentes: uma camada interna de pequenas fibras musculares obliquamente correntes (Fibrae obliquae), depois uma camada muscular circular (Stratum circulare) e uma camada muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Essa musculatura garante a peristalse do estômago, responsável pela mistura constante do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas muscular circular e longitudinal, corre uma rede de fibras nervosas, o Plexus myentericus (plexo de Auerbach), que controla a função da musculatura. Assim como o Plexus submucosus, esse plexo opera em grande parte de forma autônoma, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
• Outra camada de deslizamento de tecido conjuntivo segue (Tela subserosa).
• A camada final é a Túnica serosa. A serosa também é dividida em várias camadas. Seguindo a Tela subserosa, vem a Lamina propria serosae. Nessa camada, correm os vasos sanguíneos e vasos linfáticos, bem como nervos. Além disso, células da defesa imunológica, conhecidas como manchas lácteas (Macula lactea), são encontradas na Lamina propria. A Lamina epithelialis serosae é direcionada para a cavidade corporal e consiste em um epitélio escamoso de camada única, o epitélio seroso. Essa camada é brilhante, transparente e garante boa mobilidade do estômago em relação aos órgãos adjacentes por meio de uma fina película de fluido.

Glândulas Gástricas
As glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão localizadas na Lamina propria mucosae e podem ser encontradas no fundo e no corpo do estômago. Até 100 glândulas estão localizadas em 1mm² da superfície mucosa. Várias células estão localizadas na parede do tubo glandular:

• Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células do colo: Essas células estão localizadas de forma bastante superficial na glândula e secretam muco alcalino, o que significa que o pH é alto devido aos íons bicarbonato (íons HCO₃-) contidos. Essa propriedade é importante para controlar e, se necessário, regular o pH do estômago. O muco reveste a mucosa gástrica, protegendo-a assim da autodigestão pelo ácido clorídrico (HCl) agressivo e enzimas como proteínas autodigestoras. Esse tipo de célula é encontrado predominantemente na cardia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem a enzima precursora inativa pepsinogênio, que é convertida na enzima ativa pepsina pelo ácido clorídrico (HCl) e é responsável pela digestão de proteínas alimentares. Como a enzima só entra em contato com o ácido clorídrico na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas pela enzima é prevenida. Essa forma celular está localizada principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Essas células, encontradas predominantemente no corpo gástrico, produzem íons hidrogênio abundantes (íons H+), necessários para a formação do ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um pH muito baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais produzem o chamado fator intrínseco. Essa substância forma um complexo com a vitamina B12 dos alimentos no intestino, que pode então passar pela parede intestinal. Essa vitamina é de particular importância na eritropoiese (a remoção do estômago pode, portanto, levar à anemia).
• Células G: Essas células, preferencialmente localizadas no antro do estômago, produzem gastrina para aumentar a produção de HCl nas células parietais.

O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido. Sua função é armazenar e misturar o alimento. No estômago, suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas são produzidos, que digerem parcialmente alguns componentes do alimento. Subsequentemente, o quimo é gradualmente passado através do piloro para o duodeno.

Ele pode armazenar alimento por horas, permitindo assim que atendamos às nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições maiores.

O suprimento arterial do estômago é fornecido por vários vasos sanguíneos, todos originados do tronco celíaco ímpar. Esses vasos correm ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares para suprir o órgão e formam numerosas anastomoses entre si:

• Artéria gástrica direita da artéria hepática própria para a parte inferior da curvatura menor,
• Artéria gástrica esquerda para a parte superior da curvatura menor,
• Artérias gástricas curtas da artéria esplênica para o fundo,
• Artéria gastroepiploica (omental) direita da artéria gastroduodenal para a parte inferior (direita) da curvatura maior,
• Artéria gastroepiploica (omental) esquerda da artéria esplênica para o lado esquerdo da curvatura maior,
• Artéria gástrica posterior da artéria esplênica para a parede posterior.

Assim, o estômago é suprido por duas arcadas vasculares entre as artérias gástricas esquerda e direita na curvatura menor, e as artérias gastroepiploicas esquerda e direita na curvatura maior.

Paralelamente ao suprimento arterial, as quatro principais veias do estômago correm ao longo das duas curvaturas. Veias coletoras (veias gástricas esquerda e direita diretamente para a veia porta, veia gastroepiploica esquerda e veias gástricas curtas para a veia esplênica, e veia gastroepiploica direita para a veia mesentérica superior) são formadas a partir delas, eventualmente todas drenando para a veia porta.

O suprimento nervoso do estômago está predominantemente sob o controle do sistema nervoso autônomo. Além disso, há fibras sensoriais: O simpático inerva a musculatura pilórica, enquanto o parassimpático (nervo vago X) inerva o restante da musculatura gástrica e as glândulas do estômago. O nervo vago corre paralelo ao esôfago à direita e à esquerda, passa pelo diafragma via o hiato esofágico, alcançando a superfície anterior do estômago no lado esquerdo (tronco vagal anterior), e a superfície posterior no lado direito (tronco vagal posterior). Fibras sensoriais do estômago, por outro lado, correm aferentemente via o nervo esplâncnico maior para os gânglios espinhais torácicos.

Os vasos linfáticos de drenagem do estômago correm paralelos ao suprimento arterio-venoso do órgão:

• A linfa da curvatura menor drena paralela às artérias gástricas esquerda/direita para os linfonodos gástricos esquerdo/direito,
• Do fundo gástrico, a linfa flui paralela à artéria esplênica para os linfonodos esplênicos,
• A linfa da curvatura maior drena paralela à inserção do omento maior para os linfonodos gastro-omentais direito/esquerdo,
• Da região pilórica, a linfa drena para os linfonodos pilóricos.

Dos linfonodos regionais mencionados acima, a linfa subsequentemente flui para os linfonodos celíacos, os linfonodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.
Outra via para drenagem linfática é representada pelos linfonodos pancreáticos, permitindo que tumores gástricos potencialmente metastatizem para o pâncreas. Uma peculiaridade do carcinoma gástrico é a presença recorrente de um linfonodo notável na região lateral esquerda do pescoço (nódulo de Virchow), indicando metástase avançada.

Por razões cirúrgicas, as estações de linfonodos são divididas em 3 compartimentos:

• Compartimento I (Grupo LN 1-6): todos os LNs diretamente no estômago: paracardiais (Grupo 1+2), na curvatura menor e maior (Grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (Grupo 5+6).
• Compartimento II (Grupo LN 7-11/12): LNs ao longo dos principais vasos: artéria gástrica esquerda (Grupo 7), artéria hepática comum (Grupo 8), tronco celíaco (Grupo 9), hilo esplênico (Grupo 10), artéria esplênica (Grupo 11), em carcinoma distal: LNs no ligamento hepatoduodenal (Grupo 12),
• Compartimento III (Grupo LN 12/13-16): Linfonodos atrás da cabeça do pâncreas (Grupo 13), na raiz mesentérica e mesentério (Grupo 14+15), e ao longo da aorta abdominal (Grupo 16), em carcinoma proximal: LNs no ligamento hepatoduodenal (Grupo 12),

Nota:

• Estação de linfonodo 12: Ligamento hepatoduodenal (incluindo 12a – ao longo da artéria hepática, 12b – ao longo do ducto biliar comum, e 12p – posterior).
• De acordo com a classificação da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA), que serve como referência internacional, a linfadenectomia D2 inclui:
• carcinomas gástricos distais (ex., localizações antrais ou próximas ao piloro) também estação 12a.
• carcinomas gástricos proximais (cárdia/fundo) geralmente não incluem a estação 12 – aqui ela não faz parte da dissecção D2.

Associação Japonesa de Câncer Gástrico (JGCA). Diretrizes japonesas de tratamento de câncer gástrico 2021 (6ª edição). Gastric Cancer. 2023.