Gestão perioperatória - Gastrectomia subtotal assistida por robô

Carcinoma Gástrico Primário

• No caso de uma abordagem de tratamento curativo e resecabilidade local, a cirurgia é geralmente indicada, a menos que haja fatores de risco significativos (condições pré-existentes ou condição geral do paciente, ver contraindicações).
• Para tumores localmente avançados nos estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/cT4Nx ressecável), quimioterapia pré-/perioperatória deve ser administrada.
• Para alcançar margens de ressecção livres de tumor (R0), exceto em carcinomas mucosos (T1a N0 M0), uma margem de segurança proximal no estômago de 5 cm (tipo intestinal segundo Lauren) ou 8 cm (tipo difuso segundo Lauren) in situ é geralmente necessária. A extensão da ressecção (gastrectomia total versus subtotal) é determinada pela localização/extensão do tumor e pela margem de segurança exigida pelo tipo histológico.

Carcinoma Gástrico Precoce

• Um carcinoma gástrico precoce é definido como um tumor confinado à mucosa e submucosa da parede do estômago, independentemente do status dos linfonodos, área de superfície e metástases distantes. A muscular própria do estômago é, por definição, livre de tumor.
• Diferenças nos carcinomas precoces são observadas na frequência de metástases linfonodais potenciais. Tumores que já infiltraram a submucosa não são adequados para terapia endoscópica, pois há uma probabilidade de 4-20% de metástases linfonodais.
• Cerca de 5% dos pacientes apresentam um carcinoma gástrico precoce do tipo mucoso (pT1m), onde uma abordagem de tratamento curativo por ressecção endoscópica é possível, pois a probabilidade de metástase linfonodal é extremamente baixa.
• Os pacientes afetados têm um excelente prognóstico com uma taxa de sobrevida em cinco anos de > 90%.

Indicações para Ressecção Endoscópica
Carcinomas gástricos superficiais confinados à mucosa (aproximadamente 5% dos pacientes) podem ser tratados com ressecção endoscópica considerando os seguintes critérios:

• Lesões < 2 cm de tamanho em tipos elevados
• Lesões de até 1 cm de tamanho em tipos planos
• Grau de diferenciação histológica: bom ou moderado (G1/G2)
• Sem ulceração macroscópica
• Invasão limitada à mucosa

Situações Especiais:

Carcinoma de Coto Gástrico (Tumores recorrentes após gastrectomia subtotal):

• Gastrectomia de complementação resultando em gastrectomia total

Oligometástase:

• Como parte de uma abordagem multimodal em estudos e a possibilidade técnica de remoção de todos os locais metastáticos.
• Metástases descobertas intraoperatoriamente podem ser ressecadas analogamente à diretriz esofágica se R0-ressecáveis.

Metástases Peritoneais:

• Pré-requisitos:
  • o   PCI < 12
  • o   ressecção completa de todas as partes tumorais macroscopicamente visíveis possível
• Procedimento:
  • terapia sistêmica neoadjuvante
  • ressecção oncológica (gastrectomia/ressecção gástrica subtotal) com linfadenectomia D2 e margens de ressecção livres de tumor
  • ressecção completa de metástases peritoneais (cirurgia citorredutora)
  • quimioterapia intraperitoneal hipertérmica,

Em abordagens de tratamento paliativo, a gastrectomia pode ser indicada em casos raros (ex.: sangramento, perfuração, estenose).

Linfadenectomia

• A dissecção de linfonodos dos compartimentos I e II é referida como D2-LAD e representa a linfadenectomia padrão para carcinoma gástrico. Pode ser considerada o padrão ouro.
• Com base na classificação japonesa (numeração), os linfonodos são agrupados em vários compartimentos. Os linfonodos D1 incluem as estações 1 a 6, o compartimento D2 inclui adicionalmente as estações 7 a 11.
• Os linfonodos da estação 12 são incluídos na ressecção oncológica para carcinomas localizados distalmente na pequena curvatura. Os linfonodos no ducto biliar principal (estação 12b, considerada M1) frequentemente não são dissecados para evitar lesão/desvitalização do ducto.
• O compartimento D3 inclui os grupos 12 a 15 e não são considerados estações linfonodais regionais do estômago por definição. Como são prognosticamente considerados metástases distantes, são classificados como M1 LYM se envolvidos.
• Para alcançar uma classificação pN0, a UICC exige um mínimo de 16 linfonodos regionais a serem examinados. A diretriz alemã S3 visa uma contagem de linfonodos de ≥ 25.

Específicas do paciente:

• Condição geral gravemente reduzida (p. ex., devido à caquexia tumoral)
• Status ECOG ≥ 2
• Comorbidades relevantes com incapacidade de se submeter a cirurgia ou anestesia, p. ex.
• Cirrose hepática Child B e C
• Função cardíaca e pulmonar deficiente (status NYHA e status GOLD)
• Estenoses carotídeas de alto grau antes da terapia
• Abdome adesivo em relação a uma abordagem minimamente invasiva

Irressecabilidade relacionada ao tumor:

• Tumor irressecável com infiltração proximal da artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco
• Qualquer forma de metástase, a menos que a metástase possa ser completamente abordada como uma ressecção R0 (p. ex., carcinomatose peritoneal localmente limitada, metástase hepática solitária, metástase linfonodal distante solitária).
• Trombose completa da veia porta ou outras condições com circulação colateral venosa pronunciada (cirrose hepática).
• Em caso de obstrução de passagem ou sangramento tumoral incontrolável endoscopicamente, a gastrectomia pode ser indicada como procedimento paliativo.

Contraindicação para uma gastrectomia subtotal:

• Se, de acordo com critérios cirúrgicos oncológicos, devido à localização do tumor e ao tipo histológico/padrão de disseminação, as margens de segurança necessárias (5 cm para o tipo intestinal e 8 cm para o tipo difuso) não puderem ser mantidas oralmente, uma gastrectomia subtotal é contraindicada, e uma gastrectomia total/possivelmente gastrectomia estendida transiatal é indicada.

obrigatório:

• Exames laboratoriais químicos de sangue com os chamados marcadores tumorais (CA 72-4, CA 19-9, CEA)
• Esofagogastroduodenoscopia com biópsias em etapas (pelo menos 8 biópsias)
• Ultrassonografia abdominal: primeiro procedimento de imagem para avaliar metástases hepáticas.
• Endossonografia para avaliar o estágio T, particularmente para avaliar um carcinoma gástrico precoce (tipo mucoso/submucoso). Identificação de constelações de risco uT3/4 N+ ou detecção de ascite perigástrica. A avaliação de linfonodos na categoria N1 – 2 é possível, embora com sensibilidade e especificidade limitadas.
• TC abdominal/pélvica (com contraste i.v.): situação local, linfonodos, metástases hepáticas
• TC torácica para excluir metástases pulmonares
• RM: Pacientes para os quais uma TC não pode ser realizada.
• PET-CT não é rotineiramente recomendado para o estadiamento de carcinomas gástricos.

Adicionalmente para T3/T4

• Laparoscopia de estadiamento:
  • para suspeita de metástase peritoneal: Como a metástase peritoneal ainda não pode ser excluída de forma confiável por procedimentos de imagem, a laparoscopia diagnóstica é geralmente recomendada para pacientes com carcinoma gástrico localmente avançado (T3–T4) antes de iniciar a quimioterapia neoadjuvante.
  • Em até 40% dos casos, a metástase peritoneal é detectada.
  • Além da possibilidade de confirmação histológica de metástases peritoneais, a laparoscopia diagnóstica ajuda a minimizar tentativas exploratórias abertas desnecessárias.
  • Ela também pode detectar metástases hepáticas subcapsulares pequenas previamente desconhecidas, possivelmente com IOUS (ultrassom intraoperatório) e biópsia.
  • Uma lavagem peritoneal com citologia pode ser realizada adicionalmente. A probabilidade de metástase peritoneal metacrônica é de cerca de 80% com a presença de citologia de lavagem positiva. Estudos estão em andamento para identificar pacientes que, apesar de um achado macroscópico negativo, possam se beneficiar de medidas terapêuticas adicionais (HIPEC).
  • Para permitir a peritonectomia parietal completa no caso de metástase peritoneal, os trocartes devem sempre ser colocados na linha alba durante a laparoscopia diagnóstica. Tipicamente, dois trocartes são suficientes, um trocater de 10mm para óptica e um trocater de 5mm para a pinça de biópsia. Quaisquer metástases de trocater que ocorram posteriormente podem ser facilmente removidas durante uma laparotomia mediana.

• A quimioterapia neoadjuvante é uma parte integral do conceito de tratamento para carcinoma gástrico.
• No diagnóstico de carcinomas gástricos nos estágios II e III (cT1/cT2N+ e cT3/resectável cT4Nx), uma quimioterapia perioperatória "deve" ser realizada de acordo com a diretriz atual. Isso é tipicamente iniciado pré-operatoriamente (neoadjuvante) e continuado pós-operatoriamente (adjuvante). Isso pode aumentar a taxa de ressecção R0, reduzir a taxa de recorrência sistêmica e melhorar o prognóstico geral.
• Como conceito perioperatório, o regime FLOT (5 Fluorouracil, Leucovorina, Oxaliplatina, Docetaxel) se estabeleceu na Alemanha e cada vez mais internacionalmente. No entanto, seu valor prognóstico (sobretratamento ou conceito significativo) permanece debatido. (Gockel I, Lordick F. Quimioterapia neoadjuvante em carcinoma gástrico. Chirurg. 2020 Mai;91(5):384-390.)
• Após a conclusão da terapia neoadjuvante, recomenda-se avaliar a resposta usando TC e endoscopia.

Na quimioterapia pré-operatória planejada:

1. Implantação de porta

2. Exploração laparoscópica para suspeita de carcinomatose peritoneal

3. Possivelmente colocação de stent em caso de disfagia

Na ressecção planejada

• Nutrição pré-operatória: Possivelmente iniciar uma terapia nutricional pré-operatória em pacientes que perderam peso significativamente pré-operatoriamente. Um conceito nutricional deve ser desenvolvido cedo, preferencialmente no início da terapia multimodal. Além disso, pacientes sem sinais de desnutrição devem ser motivados a tomar suplementos nutricionais orais equilibrados por 5–7 dias pré-operatoriamente, além da nutrição normal.
• O dia antes do dia da operação
  • Exames laboratoriais atuais de química sanguínea, determinar o tipo sanguíneo e solicitar concentrados de eritrócitos.
  • Profilaxia de trombose (HBPM (Heparina de Baixo Peso Molecular), meias antitrombose) (ver diretriz para profilaxia de trombose na seção 1.10).

Riscos Cirúrgicos Gerais:

• Trombose, embolia pulmonar
• Distúrbio de cicatrização de feridas
• Lesão em órgãos internos (intestino, fígado, baço)
• Intervenções subsequentes
• Sangramento/ressangramento
• Pneumonia
• Infecção do trato urinário
• Intolerância à heparina, HIT

Riscos Cirúrgicos Específicos:

• Conversão para um procedimento aberto
• Mortalidade entre 2 e 10%
• Decisão final sobre o procedimento de ressecção apenas intraoperatoriamente
• Insuficiência anastomótica
• Insuficiência do coto duodenal
• Sangramento endoluminal/intra-abdominal
• Fluxo sanguíneo reduzido para o substituto gástrico
• Abscesso intra-abdominal, peritonite
• Pancreatite ou fístulas pancreáticas
• Distúrbio de cicatrização de feridas
• Hérnia incisional

Extensão Possivelmente Necessária do Procedimento:

• Colecistectomia
• Ressecção de metástases hepáticas
• Esplenectomia

Indicações de:

• Perda de peso temporária
• Hábitos alimentares alterados
• Drenos, sonda gástrica, derivação urinária
• Possivelmente transfusão de sangue

• Anestesia por intubação
• Sonda nasogástrica
• CVC (Cateter Venoso Central)
• Cateter epidural (Cateter peridural)
• Cateter permanente (transuretral) ou CSP intraoperatória (cateterismo suprapúbico da bexiga)

• O paciente é posicionado em posição supina com um leve Trendelenburg reverso sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo pode ser posicionado separadamente. O uso do colchão elimina a necessidade de quaisquer suportes adicionais. Antes do acoplamento, o paciente é inclinado para uma posição de Trendelenburg reverso de 15 graus.

Cuidado:

• O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Há risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

A equipe cirúrgica geralmente consiste em dois cirurgiões, o cirurgião do console e o assistente de mesa. O assistente de mesa está sentado à esquerda do paciente. A torre de vídeo está posicionada à direita na altura do torso. A anestesia está na cabeça do paciente, e a enfermeira da SO está localizada à esquerda caudal do assistente de mesa.

Instrumentos Robóticos:

• Pinça Cardiere ou Tip-Up,
• (Pinça bipolar Maryland),
• Pinça bipolar fenestrada,
• Câmera (30°),
• Tesoura monopolar,
• Selador de Vasos,
• Grampeador Linear SureForm 60 com cartucho azul

Trocars:

Robótico

• Três Trocars Robóticos de 8 mm
• Um Trocar Robótico de 12 mm

Laparoscópico

• Um Trocar Assistente de 12 mm

Instrumentos Básicos:

• Bisturi 11
• Tesoura de Dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Sistema de Sucção
• Porta-agulha
• Tesoura de Sutura
• Pinça
• Compressas
• Swabs
• Material de sutura para a fáscia da parede abdominal na área dos trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, para a incisão de extração PDS 0 ou PDS 2/0. Subcutâneo (3-0 trançado, absorvível), Pele (3-0 monofilamento, absorvível)
• Se necessário, Agulha de Veress
• Se necessário, Grampos de Backhaus
• Curativo

Instrumentos Adicionais

• Grampeador Circular EEA 25 mm ou 29 mm
• Sistema de Gás para Pneumoperitônio
• Pinça Atraumática Laparoscópica
• Swab Laparoscópico em Bastão
• Sistema de Sucção-Irrigação Laparoscópico
• Bolsa de Recuperação de Espécime
• Protetor de Ferida Alexis Tamanho S/M + Luva
• Aplicador de Clipes se não robótico, p.ex., Clipes Hemoloc®

Configuração de Instrumentos para "Duas Mãos Esquerdas"

• Porta 1 (8mm): Pinça Cardiere ou Tip-Up
• Porta 2 (8 mm): Pinça bipolar
• Porta 3 (12 mm): Câmera
• Porta 4 (8 mm): Tesoura/Selador de Vasos

Nota: As portas são numeradas aqui da direita para a esquerda da perspectiva do paciente.

Configuração de Instrumentos para "Duas Mãos Direitas"

• Porta 1 (8mm): Pinça Cardiere ou Tip-Up
• Porta 2 (8 mm): Câmera
• Porta 3 (12 mm): Grampeador Linear
• Porta 4 (8 mm): Pinça bipolar

Nota: Em X, a operação inicia na configuração de braços 4-1-2-3 e muda para duas mãos direitas para grampeamento, de modo que a 3ª porta da direita pode ser usada para grampeamento.

Adicionalmente:

• Trocar Assistente:
• Aplicador de Clipes,
• Pinças Intestinais Atraumáticas,
• Sucção com Irrigação,
• Swab em Bastão
• Grampeador Circular via Protetor de Ferida Alexis Tamanho S/M + Luva

Princípios:

• eutrofia pré-operatória e normovolemia com ingestão de líquidos até 2 horas antes da cirurgia
• gerenciamento contemporâneo de anestesia e uso de técnicas regionais
• a maior evitação possível de drenos e acessos invasivos
• a técnica cirúrgica minimamente invasiva com preservação de sangue
• terapia de dor pós-operatória com redução da necessidade de opioides
• mobilização precoce
• construção nutricional precoce, bem como
• planejamento oportuno de alta usando gerenciamento de alta.

Em Detalhe:

• Monitoramento em cuidados intensivos (pelo menos 24 horas)
• Remover drenos abdominais alvo dependendo da quantidade de drenagem
• Opcionalmente, no 5º dia pós-operatório, pode ser realizado um raio-X de passagem gastrointestinal ou uma verificação endoscópica das condições da anastomose.
• Se esplenectomia for realizada: Vacinação contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e meningococos!
• Gastrectomia: substituição parenteral vitalícia de vitamina B12; se fezes gordurosas ocorrerem, a administração de enzimas pancreáticas (Creon) é indicada.
• Substituição de ferro e vitaminas (vitamina B12, ácido fólico, vitamina D) no curso pós-operatório posterior (aproximadamente a partir do 3º mês pós-operatório).
• Após quimioterapia pré-operatória, a decisão sobre quimioterapia pós-operatória deve ser tomada de forma interdisciplinar dependendo do grau de regressão, resposta clínica, tolerabilidade e condição geral. De acordo com as diretrizes alemãs atuais, recomenda-se não continuar a quimioterapia pós-operatoriamente em caso de progressão.

Acompanhamento: Tumores abdominais superiores geralmente têm um prognóstico bastante ruim. Por muito tempo, não houve consenso sobre como o acompanhamento deveria ser conduzido. Com conceitos de terapia multimodal cada vez mais potentes, pacientes com metástases limitadas podem possivelmente receber uma segunda chance de cura por meio do acompanhamento. Pela primeira vez, a diretriz atual recomenda acompanhamento estruturado. Ele inclui controle clínico e endoscópico, bem como por imagem. Os intervalos devem ser pelo menos semestrais nos primeiros 2 anos e depois anualmente até o 5º ano.

Alta: a partir do 5º dia pós-operatório

Profilaxia de Trombose: Mobilização precoce, ATS (meias antitrombose), HBPM (heparina de baixo peso molecular).
Devido à intervenção major, há um alto risco de tromboembolismo. Nota: Função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas).
Siga o link para a diretriz atual Profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV).

Analgesia Pós-Operatória:

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, com as quais o paciente pode determinar seu próprio nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala de classificação numérica 0–10), a VAS (escala analógica visual), ou a VRS (escala de classificação verbal).

Cuidado: Visar a maior evitação possível de opioides e AINEs (efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização da anastomose)

• Cateter epidural pelo serviço de dor da anestesia até o 3º dia pós-operatório
• Medicação básica: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1g Paracetamol, também combinável, p.ex., Novalgin fixo e Paracetamol conforme necessário até 3x/dia
• Administração de Novalgin: 1g Novalgin em 100 ml de solução de NaCl por 10 minutos IV, ou 1g como comprimido oral ou 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administração de Paracetamol: 1g IV por 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: notar altura da anastomose), ou 1g como comprimidos oral

Cuidado: A medicação básica deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação conforme necessário: Se VAS >= 4 conforme necessário Piritramida 7,5 mg IV ou SC, ou 5 mg Oxigesic agudo
• se a dor persistir pós-op >= 4 administração de um opioide de liberação sustentada (p.ex., Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, uma medicação conforme necessário deve ser administrada 20 minutos antes da mobilização.

Nota: Siga o link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) e para a diretriz atual para o tratamento de dor aguda perioperatória e pós-traumática e observe o esquema de etapas da OMS.

Mobilização: Repouso físico até a cicatrização completa da ferida.

Fisioterapia: Mobilização precoce, exercícios respiratórios

Construção Nutricional: A partir do 1º dia pós-operatório, comece com goles de chá. A construção nutricional tradicionalmente começa com cautela com sopa após 3–4 dias. O cateter de jejunostomia pode ser iniciado com chá a 30ml/h a partir do 2º dia pós-operatório, consistindo de metade chá e metade solução de nutrição enteral a partir do 3º dia pós-operatório, e aumentado em quantidade. Alimentos sólidos após passagem gastrointestinal.

Regulação Intestinal:
Se o movimento intestinal não ocorrer espontaneamente após 3–4 dias, um laxante leve pode ser usado.

Incapacidade para o Trabalho:
A incapacidade para o trabalho geralmente cobre 3-4 semanas e é estendida de acordo com uma medida reabilitativa

Carta de Alta: A carta de alta deve conter informações sobre: diagnóstico, terapia, curso, histologia, comorbidades, medicação atual, continuação da profilaxia de TEV, nutrição pós-operatória

Tratamento de Reabilitação (AHB): se necessário/desejado: registrar através do serviço social