Anatomía - Miotomía y fundoplicatura según Dor, asistida robóticamente

Esófago

Características generales

• Órgano hueco muscular, ca. 25–30 cm de largo
• Conecta faringe (C6) con el estómago (Th11)
• Tres estrechamientos:
  1. Estrechamiento superior – Estrechamiento del cartílago cricoides (Transición faringe/esófago, a la altura de C6)
  2. Estrechamiento medio – Estrechamiento aórtico (Cruce con arco aórtico + bronquio principal izquierdo)
  3. Estrechamiento inferior – Estrechamiento diafragmático (Hiato esofágico, Th10)

Secciones topográficas

Esófago cervical (C6–Th1)

• Detrás de la tráquea
• Estructura acompañante: N. laríngeo recurrente
• Acceso: transcervical, ventral-lateral

Esófago torácico (Th1–Th10)

• Mediastino superior: detrás de la tráquea, delante de la columna vertebral
• Mediastino medio: detrás del corazón y el pericardio
• Cruce por arco aórtico, V. ácigos, bronquio principal izquierdo
• Acceso: torácico derecho (mejor visión)

Esófago abdominal (corto, 1-3 cm)

• Entra a través del hiato esofágico (Th10) al abdomen
• Desemboca en el área del cardias del estómago
• Estructuras acompañantes: Tronco vagal anterior (izquierdo), posterior (derecho)

Estómago

Generalidades & ubicación

• Órgano hueco muscular entre esófago y duodeno
• Se encuentra en el hipocondrio izquierdo/medio, directamente debajo del diafragma
• Puede variar mucho en tamaño y forma según la edad, el estado de llenado y la posición corporal
• Grandes diferencias interindividuales en cuanto a ubicación, tamaño y forma
• Se encuentra intraperitoneal; mayoritariamente cubierto de serosa (excepto cardias dorsal)

Tamaño & capacidad de llenado

• Longitud promedio: 25–30 cm (con llenado moderado)
• Capacidad de almacenamiento: ca. 1,5 litros, en casos extremos hasta 2,5 litros

Fijación

• Los mesogastrios embrionarios giran a una posición frontal:
  • Omento menor: desde la curvatura menor hasta la porta hepática
  • Omento mayor: desde la curvatura mayor hasta el colon transverso, bazo y diafragma
• Fijación y estabilización mediante ligamentos, que van entre otros al hígado y al bazo

Secciones del estómago

• Cardias (entrada del estómago, orificio cardíaco superior, Ostium cardiacum)
  • Área de 1–2 cm, en la que el esófago desemboca en el estómago
  • Transición marcada de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica (bien visible en endoscopía)
• Fondo gástrico (fondo del estómago)
  • Se encuentra por encima de la entrada del estómago, se abomba hacia arriba
  • También denominado cúpula gástrica o Fornix gastricus
  • Típicamente lleno de aire; en posición erguida, punto más alto, reconocible como „burbuja gástrica“ en la radiografía
  • Delimitado respecto a la entrada del estómago por la incisura cardial
• Cuerpo gástrico (cuerpo del estómago)
  • Parte principal del estómago
  • Caracterizado por pliegues mucosos longitudinales profundos (Plicae gastricae), que van desde la entrada del estómago hasta el píloro („calle gástrica“)
• Píloro (Pars pylorica, portero del estómago)
  • Comenzando con el antro pilórico dilatado, seguido del canal pilórico (Canalis pyloricus)
  • Termina con el portero gástrico propiamente dicho (Píloro), donde se encuentra el músculo esfínter pilórico (M. sphincter pylori)
  • Cierra la salida del estómago (Ostium pyloricum) y regula el paso del quimo al duodeno

Otras características anatómicas

• Curvatura mayor (lado convexo)
• Curvatura menor  (lado cóncavo)
• Pared anterior: Paries anterior; Pared posterior: Paries posterior

Estructura en capas del esófago (de dentro hacia fuera)

1. Tunica mucosa (Mucosa)

• Lamina epithelialis mucosae: epitelio plano estratificado no queratinizado – protege mecánicamente contra los alimentos y el ácido gástrico, con una línea Z clara hacia el epitelio gástrico 
• Lamina propria mucosae: tejido conectivo laxo con pequeños vasos, tejido linfático y nervios 
• Lamina muscularis mucosae: capa muscular lisa delgada – se contrae independientemente de la muscularis propia 

2. Tela submucosa

• Capa de tejido conectivo con Glandulae oesophageales (glándulas mucosas), que producen moco para la deglución resbaladiza 
• Meissner-Plexus: plexo nervioso entérico para el control de la actividad de la mucosa
• Pliegues longitudinales en el tejido permiten la expansión durante la deglución; en sección transversal, el lumen aparece en forma de estrella 

3. Tunica muscularis (Pared muscular)

• Consiste en dos capas:
  • Stratum circulare (musculatura circular)
  • Stratum longitudinale (musculatura longitudinal)
• Distribución muscular:
  • tercio superior: musculatura estriada
  • tercio medio: musculatura mixta
  • tercio inferior: exclusivamente musculatura lisa 
• Auerbach-Plexus (Plexus myentericus) entre las capas musculares: coordinación de la peristalsis 

4. Tunica adventitia / Tunica serosa

• Pars thoracica: Adventicia – tejido conectivo colágeno laxo que conecta, fija el esófago en su entorno 
• Pars abdominalis (después del paso a través del diafragma): cubierto por Serosa – segmento intraperitoneal con epitelio plano monocapa 

Capas de la pared gástrica de dentro hacia fuera
La pared gástrica muestra bajo el microscopio de dentro hacia fuera una estructura en capas característica:

1. La Tunica mucosa es la capa mucosa que reviste el estómago desde el interior.  Se divide la mucosa gástrica en tres subcapas: La lamina epithelialis mucosae forma un moco neutro resistente que protege la mucosa gástrica contra daños mecánicos, térmicos y enzimáticos. Debajo sigue como capa de deslizamiento la lamina propria mucosae, en la que están incrustadas las glándulas gástricas (Glandulae gastricae). Por último, se encuentra una estrecha lamina muscularis mucosae, una delgada primera capa muscular que puede cambiar el relieve de la mucosa.
2. La Tela submucosa sigue en la consideración de dentro hacia fuera de la mucosa gástrica. Representa una capa de deslizamiento laxa compuesta de tejido conectivo. En la tela submucosa discurre una densa red de vasos sanguíneos y linfáticos, así como un plexo de fibras nerviosas, el plexo submucoso (Meissner-Plexus), que controla la secreción gástrica. Este plexo trabaja independientemente del sistema nervioso central (SNC) y es influenciado por el sistema nervioso vegetativo.
3. Sigue una potente Tunica muscularis, que se divide en tres subcapas con fibras que discurren en diferentes direcciones: una capa interna de pequeñas fibras musculares oblicuas (Fibrae obliquae), luego una capa muscular circular (Stratum circulare) y por fuera una capa muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Esta musculatura se encarga de la peristalsis del estómago, que es responsable de la mezcla constante del quimo con el jugo gástrico. Entre la capa circular y longitudinal discurre un plexo de fibras nerviosas, el plexo mientérico (Auerbach-Plexus), que controla la función de la musculatura. Al igual que el plexo submucoso, este plexo trabaja en gran medida de forma autónoma, pero es influenciado por el sistema nervioso vegetativo.
4. Sigue de nuevo una capa de deslizamiento conectiva (Tela subserosa).
5. El cierre lo forma la Tunica serosa. También la serosa se divide en varias capas. A la tela subserosa le sigue la Lamina propria serosae. En esta discurren los vasos sanguíneos y vasos linfáticos así como nervios. Además, en la lamina propria se encuentran células de la defensa inmune, que se denominan manchas lechosas (Macula lactea). La Lamina epithelialis serosae finalmente está orientada hacia la cavidad corporal y consiste en un epitelio plano monocapa, el epitelio seroso.Esta capa es brillante, transparente y asegura mediante una delgada película de líquido una buena deslizabilidad del estómago frente a los órganos adyacentes. 

Glándulas gástricas
Las glándulas gástricas (Glandulae gastricae) se encuentran en la lamina propria mucosae y se pueden encontrar en el fundus y el cuerpo del estómago. Hasta 100 glándulas se encuentran en 1mm2 de la superficie de la mucosa. En la pared del conducto glandular se encuentran diferentes células:

• Células mucosas: Producen el mismo moco neutro que las células epiteliales.
• Células accesorias: Estas células se encuentran bastante superficiales en la glándula y secretan moco alcalino, es decir, el valor de pH es alto debido a los iones bicarbonato (iones OH-) contenidos en él. Esta propiedad es importante para controlar y, en su caso, regular el valor de pH del estómago. El moco recubre la mucosa gástrica y protege así contra la autodigestión por el agresivo ácido clorhídrico (HCl) y enzimas como proteínas autodigestivas. Este tipo de célula se encuentra con frecuencia en la cardias y en el fundus del estómago.
• Células principales: Estas células producen la enzima precursora inactiva pepsinógeno, que después de la secreción se convierte por el ácido clorhídrico (HCl) en la enzima activa pepsina y es responsable de la digestión de las proteínas de los alimentos. Dado que la enzima solo entra en contacto con el ácido clorhídrico en la superficie de la glándula, se evita una autodigestión de las glándulas por la enzima. Esta forma celular se encuentra principalmente en el cuerpo del estómago.
• Células parietales: Estas células, que se encuentran en mayor número en el cuerpo del estómago, forman abundantes iones hidrógeno (iones H+), que se necesitan para la formación del ácido clorhídrico (HCl). El ácido clorhídrico tiene un valor de pH muy bajo de 0,9-1,5. Además, las células parietales forman el llamado factor intrínseco. Esta sustancia forma en el intestino con la vitamina B12 de los alimentos un complejo que puede atravesar la pared del intestino delgado. Esta vitamina es de particular importancia en la eritropoyesis (la extirpación del estómago puede llevar a la anemia).
• Células G: Estas células, que se encuentran preferentemente en el antro del estómago, producen gastrina para aumentar la formación de HCl en las células parietales.

Función del esófago

• Transporte de alimentos y líquidos
  Ondas peristálticas de la musculatura longitudinal y circular transportan el bolo desde el hipofaringe hasta el estómago. En este caso, el acto de deglución es inicialmente voluntario, luego reflejo.
• Protección contra el reflujo
  Cierre funcional mediante el esfínter esofágico inferior (UES = esfínter superior, LES = esfínter inferior) así como los pilares del diafragma.
• Paso controlado a través del diafragma
  Coordinación del acto de deglución y el movimiento respiratorio.

Función del estómago

• El estómago sirve como reservorio para los alimentos ingeridos. Su tarea es almacenar la comida y mezclarla. 
• En el estómago se forman el jugo gástrico ácido (moco y HCl) y enzimas, que predigieren algunos componentes de los alimentos. Posteriormente, el quimo se transporta a través del píloro (Pylorus) por porciones al duodeno de manera continua. 
• Puede almacenar los alimentos durante horas y así asegura que podamos cubrir las necesidades diarias de alimentos con pocas comidas grandes. 

Suministro vascular arterial del esófago

El suministro de sangre del esófago se produce de manera segmentaria. Recibe sangre arterial de tres secciones principales, correspondientes a su división topográfica:

El suministro arterial del estómago se produce a través de varios vasos sanguíneos, que todos surgen del impar Truncus coeliacus. Estos discurren para el suministro del órgano a lo largo de las curvaturas gástricas como arcadas vasculares y forman numerosas anastomosis entre sí:

• Arteria gastrica dextra de la A. hepatica propria hacia la parte inferior de la curvatura menor,
• Arteria gastrica sinistra hacia la parte superior de la curvatura menor,
• Arteriae gastricae breves de la A. splenica hacia el fundus,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra de la A. gastroduodenalis hacia la parte inferior (derecha) de la curvatura mayor,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra de la A. splenica hacia el lado izquierdo de la curvatura mayor,
• Arteria gastrica posterior de la A. splenica hacia la pared posterior.

De esta manera, el estómago es suministrado por 2 arcadas vasculares entre la A. gastrica sinistra y dextra en la curvatura menor, así como la A. gastroepiploica sinistra y dextra en la curvatura mayor.

Drenaje venoso del esófago

El drenaje venoso del esófago se produce de manera segmentaria en tres direcciones y forma, a través de sus conexiones entre el sistema venoso portal y el cava, una importante anastomosis portocava.

Nota: Esta anastomosis portocava es clínicamente relevante especialmente en casos de hipertensión portal.

• Cervical: V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica
• Torácico: Vv. oesophageae → V. azygos / hemiazygos
• Abdominal: V. gastrica sinistra → V. portae
  ➡ Anastomosis entre V. azygos y V. portae = conexión portocava (varices esofágicas en hipertensión portal).

Irrigación nerviosa del esófago

La irrigación nerviosa del esófago se divide en componentes somatomotores/-sensoriales para la porción muscular superior (estriada) y componentes visceromotores/-sensoriales para la porción muscular lisa.

• Motricidad
  • Tercio superior (musculatura estriada)
    • Somatomotricidad: N. vagus (Rr. pharyngei, R. recurrens) → inicio voluntario de la deglución
  • Tercios medio e inferior (musculatura lisa)
    • Visceromotricidad: N. vagus a través del Plexus oesophageus → controlado por reflejos parasimpáticos
• Inervación parasimpática
  • Fuente: Nn. vagi (vago derecho e izquierdo)
  • Trayecto: Forman en el tórax el Plexus oesophageus → pasan como Trunci vagales (anterior/posterior) a través del diafragma hacia el estómago
  • Función: Peristaltismo, secreción, tono esfinteriano
• Inervación simpática
  • Fuente: Truncus sympathicus (segmentos Th1–Th6) → Nn. splanchnici major/minor → Plexus oesophageus
  • Función: Inhibición del peristaltismo, aumento del tono esfinteriano
• Inervación sensitiva
  • Somatosensitiva (dolor, tacto en el tercio superior): N. vagus, N. laryngeus recurrens
  • Viscerosensitiva (distensión, estímulos químicos en el tercio inferior): Vago y vías simpáticas → cuernos posteriores de la médula espinal
• Relevancia quirúrgica:
  • Lesión del N. laryngeus recurrens (p. ej., en movilización esofágica cervical) → ronquera, riesgo de aspiración
  • Desnervación del esófago inferior en funduplicatura o esofagectomía puede llevar a trastornos de la motilidad

Irrigación venosa del estómago

 Paralelamente a la irrigación arterial, discurren las 4 grandes venas del estómago a lo largo de las dos curvaturas. En total, se forman de ellas venas colectoras (V. gastrica sinistra y dextra directamente en la V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra y Vv. gastricae breves hacia la V. splenica, y V. gastroomentalis dextra hacia la V. mesenterica sup.), que finalmente desembocan todas en la vena porta.

Irrigación nerviosa del estómago 

La irrigación nerviosa del estómago está principalmente bajo el control del sistema nervioso autónomo. Además, se encuentran fibras sensitivas: El simpático irriga la musculatura del píloro, el parasimpático (N. vagus X) irriga la musculatura gástrica restante y las glándulas del estómago. El N. vagus discurre a la derecha e izquierda paralelo al esófago, pasa el diafragma a través del hiato esofágico y llega al lado izquierdo en la cara anterior del estómago (Tr. vagalis anterior), al lado derecho en la cara posterior (Tr. vagalis posterior). Las fibras sensitivas del estómago, por el contrario, discurren aferentemente a través del N. splanchnicus major hacia los ganglios espinales torácicos.