Myotomie und Fundoplicatio nach Dor, robotisch assistiert

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. Die Extremitäten und alle druckgefährdeten Stellen werden gepolstert. Es empfiehtl sich ein Bügel zum Schutz des Patienten vor den Roboterarmen. Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- und ca. 5°-Rechtsseiten-Lage (Tilt right) gekippt. 

Vorsicht: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Bemerkung: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen.

Folgendes Setup wird gewählt: Der Operateur sitzt an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen, der Tischassistent sitzt  links vom Patienten. Die Anästhesie befindet sich am Kopf des Patienten. Der Patient Card wird von rechts cranial an den Patienten herangefahren und die instrumentierende OP- Pflegekraft befindet sich rechter Hand des Tischassistenten

Anlage eines Pneumoperitoneums mittels Verresnadel am Palmer Point im linken Oberbauch. Aufgrund der unterschiedlichen Bauchwandcompliance ist es ratsam, die optimale Position der Trokare am inflatierten Abdomen mit Pneumoperitoneum festzulegen. Die Robotik Trokare befinden sich auf einer Linie etwa 20 cm unterhalb der antizipierten Zielanatomie (Xyphoid als Landmark)

Die Trokare werden symmetrisch gestochen mit einem Abstand von jeweils 8 cm zueinander. Alle Robotiktrokare sind 8 mm Trokare. Zusätzlich werden zwei Assistententrokare verwendet.

Tipp: Auf die Einhaltung des Abstandes von 8 cm (Handbreite) zwischen den Da-Vinci-Trokaren sollte streng geachtet werden, um Kollisionen der Roboterarme zu vermeiden.

Der Patient wird in 15 Grad Antitrendelenburg und 5 Grad Rechtsseitenlagerung gebracht. Der Patienten Cart kommt von rechts cranial. Die Arme werden mit den Robotiktrokaren verbunden (angedockt). Es wird zunächst das Zielmanöver (Targeting) ausgeführt. Anschließend werden die Instrumente unter Sichtkontrolle eingeführt und unter der ventralen Bauchdecke geparkt. Instrumentenbelegung von rechts nach links (aus Patientensicht) Trokar 1: fenestrated bipolar forceps, Trokar 2: Kamera, Trokar 3: monopolar curved scissors und später vessel sealer extend, Trokar 4: Cardiere Haltezange, Assistententrokar 1: Taststab, Assistententrokar 2: atraumatische Fasszange, ggf. Sauger

Vorsicht: Die Trokare müssen mit dem breiten schwarzen Ring (remote Center) im Niveau der muskulären Bauchdecke befinden (sog. remote control) um bei Bewegung die Scherkräfte in der Bauchdecke zu minimieren.

Bemerkung: Idealerweise inspiziert man die Robotiktrokare mit der Kamera über den Assistententrokar beim Einführen der Robotikinstrumente. So kann leicht die Position aller Robotiktrokare vor Beginn der OP nochmals überprüft werden.

o  Stickinzision linker Oberbauch, Einbringen der Verres-Nadel

o  Pneumoperitoneum

o  Linie Anzeichnen und Punkte für Trokare (je 8 cm voneinander entfernt)

o  Einbringen des ersten 8 mm Robotiktrokars

o  Einbringen Kamera mit der Hand

o  Einbringen von 3 weiteren Xi Trokaren

o  Einbringen des Assistententrokars (11mm) ganz rechts

o  Lagerung: 15° Antitrendelenburg, 5°Tilt right

o  Kameraarm docken + Kamera einführen (Port 2)

o  Targeting

o  3 weitere Arme docken

o  Arme immer eine Faust breit entfernt

o  Einführen der Instrumente und Einführen in Zielanatomie (1: Cardiere, 2: Kamera, 3: bipolar forceps, 4: monopolare Schere/Vesselsealer

o  Kontrolle der Remote Center über Assistententrokar

o  Burpen

o   Wechsel an die Konsole

Der linke Leberlappen wird durch den Nathason-Retraktor hochgehalten. Der Magen nun mit der Cardiere angespannt, dadurch spannt sich auch das kleine Netz an. Im Bereich der Pars flaccida wird das Omentum minus mit der monopolaren Schere inzidiert, so dass der rechte Zwerchfellschenkel sichtbar wird.

Tipp: Es empfiehlt sich unter Sicht eine dicke Magensonde (42 Charriere Magenspülsonde) durch die Kollegen der Anästhesie platzieren zu lassen.

Nach Eröffnung der Hiatusregion erfolgt zunächst die sorgfältige Präparation des rechten Zwerchfellschenkels. Dieser wird unter Darstellung seiner Fasern bis zur Einmündung in die Zwerchfellsäule nach kaudal verfolgt. Anschließend geht man über die vordere Kommissur des Hiatus hinweg und stellt den linken Zwerchfellschenkel in gleicher Weise dar. Hierbei ist auf eine schonende und blutungsarme Dissektion zu achten, da die Präparation in enger Nachbarschaft zu wichtigen Strukturen erfolgt.

Vorsicht: Ein entscheidender Punkt in diesem OP-Schritt ist die Identifikation des vorderen Vagusasts. Dieser verläuft typischerweise in engem Bezug zur Vorderwand der Speiseröhre und kann bei unachtsamer Präparation leicht verletzt werden. Daher muss er in diesem Stadium sicher aufgesucht und während des gesamten weiteren Vorgehens konsequent geschont werden.

Im Zuge der Mobilisation wird das ventrale Mediastinum eröffnet. Diese Eröffnung ermöglicht eine weitere Freilegung der distalen Speiseröhre sowie eine ausreichende Mobilität für die nachfolgende Myotomie und Fundoplikatio. Gleichzeitig ist hierbei ein besonders schonendes Vorgehen erforderlich, um vagale Fasern und mediastinale Gefäße nicht zu kompromittieren