Perioperatives Management - Myotomie und Fundoplicatio nach Dor, robotisch assistiert

Primäre Achalasie (Typ I und Typ II nach der Chicago-Klassifikation)

• Bei Patienten mit eindeutiger Achalasie-Diagnose, insbesondere wenn eine ausgeprägte Obstruktion der Kardia vorliegt.
• Typ II (panösophageale Druckerhöhung) spricht oft gut auf Myotomie an.

Fehlgeschlagene konservative Therapie

• Keine ausreichende Symptomkontrolle nach medikamentöser Therapie (z. B. Kalziumkanalblocker, Nitrate).
• Unzureichende Wirkung oder schnelle Rezidive nach pneumatischer Dilatation.

Rezidivierende Symptome nach Botulinumtoxin-Injektionen

• Botulinumtoxin wirkt meist nur kurzfristig und ist besonders bei jüngeren Patienten weniger effektiv.

Junge Patienten (< 40–50 Jahre)

• Da die Erfolgsrate der pneumatischen Dilatation mit zunehmendem Alter steigt, wird jüngeren Patienten oft direkt zur Myotomie geraten.

Typ III Achalasie ("spastische Achalasie")

• In Kombination mit einer distalen Myotomie kann eine laparoskopische Myotomie effektiv sein, oft ergänzt durch eine POEM (Perorale Endoskopische Myotomie).

Sekundäre Achalasie (z. B. nach Ösophagus-Operationen)

• Nach fehlgeschlagenen Vorbehandlungen oder nach Fundoplikatio kann eine Myotomie notwendig sein.

Ergänzende Überlegungen

• Antirefluxprophylaxe: Meist wird eine partielle Fundoplikatio (Dor oder Toupet) durchgeführt, um postoperativen gastroösophagealen Reflux zu vermeiden.
• POEM als Alternative: Bei bestimmten Patienten (z. B. bei spastischer Achalasie) kann die perorale endoskopische Myotomie eine gute Alternative sein.

Die laparoskopische Myotomie gilt als sehr effektive und langfristig erfolgreiche Therapieoption bei Achalasie, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter Symptomatik und unzureichender konservativer Therapie.

Die laparoskopische/robotisch-assistierte Myotomie (Heller-Myotomie oder Gottstein-Heller Myotomie) ist eine bewährte chirurgische Behandlung der Achalasie. Es gibt jedoch absolute und relative Kontraindikationen, die eine Operation ausschließen oder besondere Vorsicht erfordern.

- Absolute Kontraindikationen

Schwere Komorbiditäten

• Schlechte Allgemeinzustand (ASA-Klassifikation IV oder V)
• Dekompensierte kardiopulmonale Erkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz NYHA IV, schwere COPD mit FEV1 < 30 %)
• Erhöhtes Operationsrisiko (z. B. fortgeschrittene Gerinnungsstörungen, unkontrollierter Diabetes mellitus)

Maligne Erkrankungen des Ösophagus oder Magens

• Achalasie-ähnliche Symptome durch ein Karzinom (Pseudoachalasie)
• Ösophagus- oder Magenkarzinom mit lokaler Infiltration

Endstadium eines Megaösophagus (irreversible Ösophagus-Dilatation)

• >10 cm Durchmesser, ausgeprägte Atonie und Sigmoid-Ösophagus → in diesen Fällen ist eine Ösophagektomie oft die bessere Option.

Schwere gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) mit Barrett-Ösophagus

• Wenn bereits ein fortgeschrittener Barrett-Ösophagus oder eine hochgradige Dysplasie vorliegt, kann eine Myotomie kontraindiziert sein.

- Relative Kontraindikationen

Frühere große thorakoabdominale Operationen

• Vorherige Magen- oder Ösophagusoperationen (z. B. Fundoplikatio, Gastrektomie)
• Adhäsionen nach mehreren Eingriffen → erhöhtes Risiko für intraoperative Komplikationen

Schwere spastische Achalasie (Typ III nach Chicago-Klassifikation)

• Die Standard-Myotomie reicht oft nicht aus, hier kann eine erweiterte Myotomie oder POEM (Perorale Endoskopische Myotomie) eine bessere Option sein.

Zustand nach wiederholten Dilatationen oder Botulinumtoxin-Injektionen

• Erhöhtes Risiko für Narbenbildung und erschwerte Myotomie

Unkontrollierte Autoimmun- oder neurologische Erkrankungen

• Bei systemischen Erkrankungen mit Ösophagusbeteiligung (z. B. Sklerodermie) kann die Myotomie ineffektiv sein.

- Alternative Behandlungsoptionen bei Kontraindikationen

• Pneumatische Dilatation (bei älteren Patienten oder hohem OP-Risiko)
• Botulinumtoxin-Injektionen (bei multimorbiden Patienten oder als temporäre Maßnahme)
• Ösophagektomie (Ultima ratio bei terminalem Megaösophagus oder wiederholtem Versagen anderer Therapien)

Die präoperative Diagnostik bei Achalasie ist essenziell, um die Diagnose zu sichern, Differentialdiagnosen auszuschließen und den Zustand des Ösophagus zu bewerten. Eine umfassende Diagnostik ermöglicht die richtige Therapieentscheidung und reduziert das Risiko für postoperative Komplikationen.

- 1. Hochauflösende Ösophagus-Manometrie (HRM)

• Goldstandard zur Bestätigung der Achalasie und Einteilung nach der Chicago-Klassifikation (Typ I–III)
• Zeigt:
  • Fehlende oder unkoordinierte Peristaltik
  • Erhöhten Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters (LES)
  • Pan-Ösophageale Druckanstiege
  • Fehlende LES-Relaxation bei Schlucken (>15 mmHg Integraler Relaxationsdruck, IRP)
• Chicago-Klassifikation der Achalasie:
  • Typ I (klassische Achalasie): Keine Peristaltik, kein Druckaufbau.
  • Typ II (kompressiver Typ): Pan-Ösophageale Druckanstiege.
  • Typ III (spastische Achalasie): Premature Kontraktionen mit hoher Amplitude.

- Notwendig für die exakte Diagnosestellung und Therapieplanung.

- 2. Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD)

• Ausschluss einer sekundären Achalasie (Pseudoachalasie), z. B. durch:
  • Malignome (Magen- oder Ösophaguskarzinom, Lymphome)
  • Peptische Strikturen
• Beurteilung der Schleimhaut auf:
  • Entzündungen oder Ulzerationen durch Nahrungspassagestörung
  • Candida-Ösophagitis (häufig bei langjähriger Achalasie)
• Erlaubt Biopsien bei Verdacht auf Malignität

- Notwendig zur Abklärung von Differentialdiagnosen!

- 3. Ösophagus-Breischluck (Barium-Schluckuntersuchung)

• Beurteilung der Ösophagusmotilität und -dilatation
• Typische Zeichen bei Achalasie:
  • „Bird-beak-Sign“ (spitz zulaufendes distales Ösophagusende)
  • Dilatierter, schlaffer Ösophagus
  • Verzögerte Entleerung des Kontrastmittels
  • Sigmoidale Deformität (bei fortgeschrittener Achalasie → schlechtere Prognose für Myotomie)
• Dynamische Aufnahmen helfen, Megaösophagus (fortgeschrittenes Stadium) zu erkennen.

- Hilfreich für die Stadienbestimmung und OP-Planung.

- 4. pH-Metrie oder Impedanz-pH-Metrie

• Falls ein gastroösophagealer Reflux (GERD) vermutet wird.
• Indikation: Patienten mit atypischen Symptomen (Sodbrennen, Regurgitation).
• Nachweis pathologischen Säurerefluxes → wichtig für Entscheidung über zusätzliche Fundoplikatio (Dor/Toupet).

- Nicht immer erforderlich, aber wichtig bei GERD-Verdacht.

- 5. Thorax-CT oder Endosonographie (EUS)

• Indikation: Verdacht auf Tumor oder extrinsische Kompression des Ösophagus.
• Ausschluss von mediastinalen Raumforderungen oder Malignomen (v. a. bei älteren Patienten mit rascher Symptomentwicklung).
• Endosonographie (EUS) hilft, submuköse Tumoren oder eine Verdickung der Kardiawand zu erkennen.

- Individuell bei Malignomverdacht oder unklaren Befunden.

- 6. Allgemeine präoperative Abklärung

• Labordiagnostik:
  • Blutbild, Gerinnung, Leber- & Nierenwerte (Standard-OP-Vorbereitung)
• EKG & Echokardiographie (bei kardialen Risikofaktoren)
• Lungenfunktionstest (FEV1, Spirometrie) (bei COPD oder eingeschränkter Lungenfunktion)

- Standard der präoperativen Diagnostik zur grundsätzlichen OP-Fähigkeit.

- Fazit:

Die wesentlichen Untersuchungen vor einer laparoskopischen Myotomie sind:

1. Hochauflösende Manometrie → Bestätigung der Achalasie und Typeneinteilung
2. Ösophagogastroduodenoskopie → Ausschluss von Pseudoachalasie/Malignomen
3. Barium-Schluck → Ösophagusdilatation & Entleerung beurteilen
4. pH-Metrie → Falls Reflux-Symptome bestehen
5. CT/EUS → Bei Malignomverdacht

Präoperative Vorbereitung auf Station

• Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
• Rasur: Mamillen bis Oberschenkel
• Präoperative Ernährung: Vollkost
• Prämedikationsambulanz
• PDK: nicht indiziert
• Antibiose: Cefuroxim 1,5g i.v. mit in den Saal geben
• Thromboseprophylaxe (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe
• Atemtraining

Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien: 

• Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
• Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage vorher pausiert werden. 
• Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden und mit einem niedermolekularen Heprin s.c. gebridged werden
• NOAK (neue orale Antikoagulanzien) sollten 2-3 Tage präoperativ pausiert werden 
• Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 

Bemerkung Bridging: 

• bei Vitamin-K-Antagonisten Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR ausserhalb des Zielbereichs
• Bei NOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH

Präoperative Vorbereitung im Op

• I.v. Zugang oder ZVK-Anlage (wenn erforderlich): in der Regel während der Narkoseeinleitung.
• Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung

1. Diagnose & Indikation

• Achalasie: Störung der Speiseröhrenmuskulatur mit gestörter Entleerung in den Magen
• Ziel der OP: Durchtrennung der verkrampften Speiseröhrenmuskulatur (Myotomie)

2. OP-Verfahren

• Minimalinvasive Technik (Robotisch assistierte Laparoskopie): Zugang über kleine Bauchschnitte
• Heller-Myotomie: Durchtrennen der ringförmigen Muskulatur der unteren Speiseröhre
• Zusätzliche Fundoplicatio (Dor/Nissen-Toupet) zur Vermeidung von Reflux

3. Alternativen zur OP

• Ballondilatation
• Botox-Injektion
• Medikamentöse Therapie (nur begrenzte Wirksamkeit)

4. Risiken & Komplikationen

• Allgemeine OP-Risiken: 
  • Blutungen, Nachblutungen
  • Infektionen
  • Wundheilungsstörungen
  • Drainageneinlage, DK-Einlage
  • Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
  • Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
  • Narbenhernie/Trokarhernie
• Spezifische Risiken:
  • Perforation der Speiseröhre oder des Magens
  • Pneumothorax
  • Refluxkrankheit (GERD) (möglicherweise lebenslange Säureblocker notwendig)
  • Schluckbeschwerden trotz OP
  • Verletzung von Nachbarstrukturen (Nervus vagus, Leber, Milz, Darm)
  • Notwendigkeit einer offenen OP (Konversion)

5. Narkose & perioperative Betreuung

• Vollnarkose erforderlich
• Präoperative Untersuchungen (Labor, EKG, Bildgebung)
• Postoperative Ernährung: Langsame Steigerung von Flüssigkost zu fester Nahrung

6. Nachsorge & Verhalten nach OP

• Kostaufbau beachten (flüssig → breiig → weich → normal)
• Refluxsymptome überwachen
• Keine schweren Lasten heben für einige Wochen
• Regelmäßige Nachkontrollen (Endoskopie, Manometrie)

• Intubationsnarkose bei Pneumoperitoneum
• Ggf. TAP Block (Transversus abdominis plane Block): Regionales Lokalanästhesieverfahren der anterolateralen Bauchwand: das Lokalanästhetikum wird zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis injiziert.
• zwei periphere Zugänge bei Verzicht auf einen ZVK (favorisiert)
• bei kardialen Risikofaktoren: arterieller Zugang

Gelagert wird in Rückenlagerung auf dem großen Vakuumkissen. Der linke Arm kann ausgelagert werden. 

Durch die Verwendung des Kissens entfallen alle weiteren Stützen. Nach Einbringen der Trokare wird der Operationstisch in ca. 15°-Anti-Trendelenburg- und ca. 5°-Rechtsseiten-Lage (Tilt right) gekippt.

Es erfolgt die Polsterung der Extremitäten und aller druckgefährdeten Stellen. Es wird ein Bügel zum Schutz des Gesichts des Patienten vor den Roboterarmen empfohlen.

Vorsicht: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Bemerkung: Durch gekoppelte Tische, die für das Xi System verfügbar sind, ist eine intraoperative Lageveränderung ohne Abkoppeln des Roboters möglich. Bei fehlender sog. „Tabel-Motion“-Technik oder bei anderen Systemen, ist vor jeder Lageänderung stets der Op-Roboter abzudocken und vom OP-Tisch zu entfernen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent rechts vom Patienten
• Anästhesie am Kopf des Patienten
• Patient Cart wird von links an den Patienten herangefahren 
• instrumentierende OP- Pflegekraft rechter Hand vom Tischassistenten 

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange, 
• bipolar Forceps, 
• Kamera (30°), 
• monopolare Schere, 
• Vesselsealer extent
• Ggf. Suture cut Nadelhalter

Trokare:

• Vier 8 mm Robotik Trokare
• Ein oder zwei 11 mm laparoskopische Assistententrokare

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen
• Tupfer
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium 

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Fasszange
• Ggf. laparoskopisches Saug-Spül-System

Instrumentensetting bei “zwei rechten Händen“ 

Port 1 (8mm): bipolare Pinzette

Port 2 (8mm): Kamera

Port 3 (8mm): monopolare Schere, Vesselsealer extent, Nadelhalter

Port 4 (8mm): Cardiere oder Tipup Fasszange

Postoperative Maßnahmen:

• Überwachung: post OP: Aufwachraum
• Venöse Zugänge: ZVK (wenn vorhanden) bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen
• Magensonde am Ende der Op ex
• DK: ex am OP Tag
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Zügiges schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung
• Krankengymnastik: nicht erforderlich
• Atemtraining
• Kostaufbau: schrittweiser Kostaufbau  mit zunächst flüssiger, dann breiiger- und anschließend fester Kost
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Labor: 1. post OP kI.BB, Elekrtrolyte, CRP, alle 2 Tage
• Antibiose: Single-Shot 30 Minuten vor dem Schnitt
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer  (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation, physikalische Maßnahmen, ATS 

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE) 

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle), 

• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2-3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort 
• Verband alle 2 Tage
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 10 Tagen ex
• Postoperative Analgesie: 
  • Nicht-steroidale Antirheumatika sind in der Regel ausreichend
  • Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
  • Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
  • Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala). 

• Entlassung: Ab dem 3. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU in der Regel bis zum Fadenzug bzw. 10-14 Tage