Miotomia e Fundoplicatura segundo Dor, assistida roboticamente

O paciente é posicionado em posição supina sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo pode ser posicionado para fora. Ao usar o colchão, todos os suportes adicionais são omitidos. As extremidades e todas as áreas sensíveis à pressão são acolchoadas. Recomenda-se um aro para proteger o paciente dos braços do robô. Após a inserção dos trocartes, a mesa cirúrgica é inclinada para aprox. 15°-anti-Trendelenburg e aprox. 5°-posição lateral direita (Inclinação à direita). 

Cuidado: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

Nota: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril.

A seguinte configuração é escolhida: O cirurgião senta-se no console idealmente também com a possibilidade de olhar para o paciente e o assistente de mesa, o assistente de mesa senta-se à esquerda do paciente. A anestesia está localizada na cabeça do paciente. O carrinho do paciente é aproximado do lado direito cranial ao paciente e a enfermeira instrumentadora da SO está localizada à direita do assistente de mesa

Estabelecimento de um pneumoperitônio usando agulha de Veress no Ponto de Palmer no abdome superior esquerdo. Devido à variação na complacência da parede abdominal, é aconselhável determinar a posição ideal dos trocares no abdome inflado com pneumoperitônio. Os trocares robóticos estão localizados em uma linha aproximadamente 20 cm abaixo da anatomia alvo antecipada (xifoide como marco)

Os trocares são colocados simetricamente com uma distância de 8 cm entre cada um. Todos os trocares robóticos são trocares de 8 mm. Além disso, dois trocares assistentes são usados.

Dica: Deve-se prestar atenção estrita em manter a distância de 8 cm (largura da mão) entre os trocares Da Vinci para evitar colisões dos braços robóticos.

O paciente é colocado em 15 graus anti-Trendelenburg e 5 graus em posição lateral direita. O carrinho do paciente vem do lado cranial direito. Os braços são conectados aos trocares robóticos (acoplados). Primeiro, a manobra de direcionamento (direcionamento) é realizada. Em seguida, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral. Atribuição de instrumentos da direita para a esquerda (da perspectiva do paciente) Trocar 1: pinça bipolar fenestrada, Trocar 2: câmera, Trocar 3: tesoura curva monopolar e posteriormente selador de vasos extend, Trocar 4: pinça de apreensão Cardiere, Trocar assistente 1: sonda de palpação, Trocar assistente 2: pinça de apreensão atraumática, se necessário aspiração

Cuidado: Os trocares devem ser posicionados com o anel preto largo (centro remoto) no nível da parede abdominal muscular (o chamado controle remoto) para minimizar forças de cisalhamento na parede abdominal durante o movimento.

Nota: Idealmente, os trocares robóticos são inspecionados com a câmera via trocar assistente ao inserir os instrumentos robóticos. Dessa forma, a posição de todos os trocares robóticos pode ser facilmente verificada novamente antes do início da operação.

o  Incisão em punhalada no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Veress

o  Pneumoperitônio

o  Desenhar linha e pontos para trocartes (cada um 8 cm distante)

o  Inserção do primeiro trocater robótico de 8 mm

o  Inserir câmera manualmente

o  Inserção de 3 trocartes Xi adicionais

o  Inserção do trocater assistente (11mm) bem à direita

o  Posicionamento: 15° anti-Trendelenburg, 5° inclinação à direita

o  Acoplar braço da câmera + inserir câmera (Port 2)

o  Direcionamento

o  Acoplar 3 braços adicionais

o  Braços sempre a uma largura de punho de distância

o  Inserir instrumentos e introduzir na anatomia alvo (1: Cadiere, 2: Câmera, 3: pinça bipolar, 4: tesoura monopolar/Selador de vasos

o  Verificar o centro remoto via trocater assistente

o  Liberação de ar

o   Mudar para o console

O lobo esquerdo do fígado é mantido elevado pelo retrator Nathanson. O estômago é agora tensionado com o Cardiere, tensionando assim também o omento menor. Na área da pars flaccida, o omento menor é incisado com a tesoura monopolar, de modo que o pilar direito do diafragma se torne visível.

Dica: Recomenda-se que um tubo gástrico grosso (tubo de lavagem gástrica de 42 Charriere) seja colocado pelos colegas de anestesia sob visão.

Após a abertura da região do hiato, realiza-se primeiro a preparação cuidadosa do crus diafragmático direito. Isso é seguido caudalmente, exibindo suas fibras até a inserção no pilar diafragmático. Subsequentemente, prossegue-se sobre a comissura anterior do hiato e exibe-se o crus diafragmático esquerdo da mesma maneira. Nesse processo, deve-se prestar atenção a uma dissecção gentil e sem sangue, pois a preparação ocorre em estreita proximidade a estruturas importantes.

Cuidado: Um ponto crucial nesta etapa cirúrgica é a identificação do tronco vagal anterior. Este tipicamente corre em estreita relação com a parede anterior do esôfago e pode ser facilmente lesionado durante uma preparação descuidada. Portanto, deve ser seguramente localizado nesta etapa e consistentemente poupado durante todo o procedimento adicional.

No curso da mobilização, o mediastino ventral é aberto. Essa abertura permite maior exposição do esôfago distal, bem como mobilidade suficiente para a miotomia e fundoplicatura subsequentes. Ao mesmo tempo, uma abordagem particularmente gentil é necessária aqui para evitar comprometer as fibras vagais e os vasos mediastinais