Anatomia - Miotomia e Fundoplicatura segundo Dor, assistida roboticamente

Esôfago

Características Gerais

• Órgão oco muscular, aprox. 25–30 cm de comprimento
• Conecta a faringe (C6) com o estômago (Th11)
• Três constrições:
  1. Constrição superior – constrição cricoide (transição faringe/esôfago, no nível C6)
  2. Constrição média – constrição aórtica (cruzamento com arco aórtico + brônquio principal esquerdo)
  3. Constrição inferior – constrição diafragmática (hiato esofágico, Th10)

Seções Topográficas

Esôfago Cervical (C6–Th1)

• Atrás da traqueia
• Estrutura acompanhante: nervo laríngeo recorrente
• Acesso: transcervical, ventro-lateral

Esôfago Torácico (Th1–Th10)

• Mediastino superior: atrás da traqueia, na frente da coluna
• Mediastino médio: atrás do coração e pericárdio
• Cruzamento pelo arco aórtico, veia ázigos, brônquio principal esquerdo
• Acesso: torácico direito (melhor visão geral)

Esôfago Abdominal (curto, 1-3 cm)

• Passa pelo hiato esofágico (Th10) para o abdome
• Deságua na região da cárdia do estômago
• Estruturas acompanhantes: tronco vagal anterior (esquerdo), posterior (direito)

Estômago

Geral & Localização

• Órgão oco muscular entre esôfago e duodeno
• Localizado no abdome superior esquerdo/médio, diretamente sob o diafragma
• Pode variar muito em tamanho e forma dependendo da idade, estado de enchimento e posição corporal
• Grandes diferenças interindividuais em termos de localização, tamanho e forma

Tamanho & Capacidade de Enchimento

• Comprimento médio: 25–30 cm (com enchimento moderado)
• Capacidade de armazenamento: aprox. 1,5 litros, em casos extremos até 2,5 litros

Camadas do Estômago e Fixação

• Localizado intraperitonealmente; principalmente coberto com serosa (exceto cárdia dorsal)
• Mesogástrios embrionários rodam para uma posição frontal:
  • Omento menor: da curvatura menor até a porta hepática
  • Omento maior: da curvatura maior até o cólon transverso, baço e diafragma
• Fixação e estabilização por ligamentos que, entre outras coisas, se estendem ao fígado e baço

Seções do Estômago

• Cárdia (entrada do estômago, orifício gástrico superior, ostium cardiacum)
  • Área de 1–2 cm na qual o esôfago deságua no estômago
  • Transição distinta da mucosa esofágica para a mucosa gástrica (claramente visível na endoscopia)
• Fundo Gástrico (fundo do estômago)
  • Localizado acima da entrada do estômago, protuberância para cima
  • Também referido como cúpula gástrica ou fornix gastricus
  • Tipicamente preenchido com ar; na posição ereta, o ponto mais alto, reconhecível como “bolha gástrica” no raio-X
  • Delimitado da entrada do estômago pela incisura cardíaca
• Corpo Gástrico (corpo do estômago)
  • Parte principal do estômago
  • Caracterizado por pregas mucosas longitudinais profundas (plicae gastricae) que correm da entrada do estômago até o piloro (“canal gástrico”)
• Piloro (parte pilórica, esfíncter pilórico)
  • Começando com o antro pilórico expandido, seguido pelo canal pilórico (canalis pyloricus)
  • Termina com o esfíncter pilórico real (piloro), onde está localizado o músculo esfíncter pilórico (M. sphincter pylori)
  • Fecha a saída do estômago (ostium pyloricum) e regula a passagem do quimo para o duodeno

Limites Formais e Outras Características Anatômicas

• Curvatura maior (lado convexo)
• Curvatura menor  (lado côncavo)
• Parede anterior: Paries anterior; Parede posterior: Paries posterior
• Omento maior origina-se da curvatura maior; Omento menor se estende entre o lobo hepático esquerdo e a curvatura menor

Estrutura em camadas do esôfago (de dentro para fora)

1. Tunica mucosa (Mucosa)

• Lamina epithelialis mucosae: epitélio escamoso estratificado não queratinizado – protege mecanicamente contra alimentos e ácido gástrico, com uma linha Z clara para o epitélio gástrico 
• Lamina propria mucosae: tecido conjuntivo frouxo com pequenos vasos, tecido linfoide e nervos 
• Lamina muscularis mucosae: camada fina de músculo liso – contrai independentemente da muscularis propria 

2. Tela submucosa

• Camada de tecido conjuntivo com Glandulae oesophageales (glândulas mucosas), que produzem muco para o processo de deglutição 
• Meissner plexus: plexo nervoso entérico para controlar a atividade mucosal
• Pregas longitudinais no tecido permitem expansão durante a deglutição; em seção transversal, o lúmen aparece em forma de estrela 

3. Tunica muscularis (Parede muscular)

• Consiste em duas camadas:
  • Stratum circulare (músculo circular)
  • Stratum longitudinale (músculo longitudinal)
• Distribuição muscular:
  • terço superior: músculo estriado
  • terço médio: músculo misto
  • terço inferior: exclusivamente músculo liso 
• Auerbach plexus (plexo mientérico) entre as camadas musculares: coordenação da peristalse 

4. Tunica adventitia / Tunica serosa

• Pars thoracica: Adventícia – tecido conjuntivo colagenoso frouxamente conectante, fixa o esôfago em seu ambiente 
• Pars abdominalis (após a passagem pelo diafragma): coberto por serosa – segmento intraperitoneal com epitélio escamoso de camada única 

Camadas da parede do estômago de dentro para fora
Sob o microscópio, a parede do estômago mostra uma estrutura em camadas característica de dentro para fora:

1. A Tunica mucosa é a camada mucosal que reveste o estômago por dentro.  A mucosa gástrica é dividida em três subcamadas: A lamina epithelialis mucosae forma um muco neutro resistente que protege a mucosa gástrica contra danos mecânicos, térmicos e enzimáticos. Abaixo dela segue a lamina propria mucosae como uma camada deslizante, na qual as glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão incorporadas. Finalmente, há uma lamina muscularis mucosae estreita, uma fina primeira camada muscular que pode alterar o relevo da mucosa.
2. A Tela submucosa segue na visão de dentro para fora da mucosa gástrica. Ela representa uma camada deslizante frouxa consistindo de tecido conjuntivo. Na tela submucosa, há uma rede densa de vasos sanguíneos e linfáticos, bem como um plexo de fibras nervosas, o plexo submucoso (plexo de Meissner), que controla a secreção gástrica. Esse plexo funciona independentemente do sistema nervoso central (SNC) e é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
3. Segue-se uma forte Tunica muscularis, que é dividida em três subcamadas com fibras correndo em direções diferentes: uma camada interna de pequenas fibras musculares obliquamente correntes (Fibrae obliquae), depois uma camada muscular circular (Stratum circulare) e, mais externamente, uma camada muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Essa musculatura é responsável pela peristalse do estômago, que é responsável pela mistura constante do quimo com o suco gástrico. Entre as camadas musculares circular e longitudinal corre um plexo de fibras nervosas, o plexo mientérico (plexo de Auerbach), que controla a função da musculatura. Assim como o plexo submucoso, esse plexo funciona em grande parte autonomamente, mas é influenciado pelo sistema nervoso autônomo.
4. Segue-se outra camada deslizante de tecido conjuntivo (Tela subserosa).
5. A conclusão é formada pela Tunica serosa. A serosa também é dividida em várias camadas. A tela subserosa é seguida pela Lamina propria serosae. Nela, os vasos sanguíneos e vasos linfáticos bem como nervos correm. Além disso, há células da defesa imunológica na lamina propria, que são referidas como manchas leitosas (Macula lactea). A Lamina epithelialis serosae é finalmente direcionada para a cavidade corporal e consiste em um epitélio escamoso de camada única, o epitélio seroso. Essa camada é brilhante, transparente e garante boa deslizabilidade do estômago em relação aos órgãos adjacentes por meio de um filme fino de fluido. 

Glândulas gástricas
As glândulas gástricas (Glandulae gastricae) estão localizadas na lamina propria mucosae e podem ser encontradas no fundo e corpo do estômago. Até 100 glândulas são encontradas por 1mm2 da superfície mucosal. Várias células estão localizadas na parede do tubo glandular:

• Células mucosas: Elas produzem o mesmo muco neutro que as células epiteliais.
• Células acessórias: Essas células estão localizadas bem superficialmente na glândula e secretam muco alcalino, ou seja, o valor de pH é alto devido aos íons bicarbonato (íons HCO3-) contidos nele. Essa propriedade é importante para controlar e, se necessário, regular o valor de pH do estômago. O muco reveste a mucosa gástrica e, assim, protege contra a autodigestão pelo ácido clorídrico agressivo (HCl) e enzimas como proteínas autodigestivas. Esse tipo de célula é encontrado em abundância na cardia e no fundo do estômago.
• Células principais: Essas células produzem a enzima precursora inativa pepsinogênio, que é convertida na enzima ativa pepsina pelo ácido clorídrico (HCl) após a liberação e é responsável pela digestão de proteínas alimentares. Como a enzima só entra em contato com o ácido clorídrico na superfície da glândula, a autodigestão das glândulas pela enzima é prevenida. Essa forma celular é encontrada principalmente no corpo do estômago.
• Células parietais: Essas células, que são encontradas em maior número no corpo gástrico, produzem íons hidrogênio abundantes (íons H+), que são necessários para a formação de ácido clorídrico (HCl). O ácido clorídrico tem um valor de pH muito baixo de 0,9-1,5. Além disso, as células parietais formam o chamado fator intrínseco. Essa substância forma um complexo no intestino com a vitamina B12 dos alimentos, que pode então passar pela parede do intestino delgado. Essa vitamina é de particular importância na eritropoiese (a remoção do estômago pode levar à anemia).
• Células G: Essas células, que estão preferencialmente localizadas no antro do estômago, produzem gastrina para aumentar a formação de HCl nas células parietais.

Função do Esôfago

• Transporte de Alimentos e Líquidos
  Ondas peristálticas dos músculos longitudinais e circulares transportam o bolo da hipofaringe para o estômago. Nesse processo, o ato de deglutição é inicialmente voluntário, depois reflexivo.
• Proteção contra Refluxo
  Fechamento funcional pelo esfíncter esofágico inferior (UES = superior, LES = esfíncter inferior) bem como pelos crus do diafragma.
• Passagem Controlada através do Diafragma
  Coordenação do ato de deglutição e movimento respiratório.

Função do Estômago

• O estômago serve como um reservatório para o alimento ingerido. Sua tarefa é armazenar o alimento e misturá-lo. 
• No estômago, o suco gástrico ácido (muco e HCl) e enzimas são produzidos, que pré-digerem alguns componentes do alimento. Subsequentemente, o quimo é passado em porções através do piloro para o duodeno. 
• Ele pode armazenar o alimento por horas e assim garante que possamos cobrir nossas necessidades nutricionais diárias com poucas refeições maiores. 

Suprimento Vascular Arterial do Esôfago

O suprimento sanguíneo do esôfago ocorre de forma segmentar. Ele recebe sangue arterial de três seções principais, correspondendo à sua divisão topográfica:

O suprimento arterial do estômago ocorre via vários vasos sanguíneos, todos os quais se originam do tronco celíaco ímpar. Estes correm ao longo das curvaturas gástricas como arcadas vasculares para suprir o órgão e formam numerosas anastomoses entre si:

• Artéria gástrica direita da artéria hepática própria para a parte inferior da curvatura menor,
• Artéria gástrica esquerda para a parte superior da curvatura menor,
• Artérias gástricas curtas da artéria esplênica para o fundo,
• Artéria gastroepiplóica (-omental) direita da artéria gastroduodenal para a parte inferior (direita) da curvatura maior,
• Artéria gastroepiplóica (-omental) esquerda da artéria esplênica para o lado esquerdo da curvatura maior,
• Artéria gástrica posterior da artéria esplênica para a parede posterior.

Através disso, o estômago é suprido por 2 arcadas vasculares entre as artérias gástricas esquerda e direita na curvatura menor, bem como as artérias gastroepiplóicas esquerda e direita na curvatura maior.

Drenagem Venosa do Esôfago

A drenagem venosa do esôfago ocorre de forma segmentar em três direções e forma uma importante anastomose portocava por meio de suas conexões entre os sistemas venosos portal e cava.

Nota: Essa anastomose portocava é clinicamente particularmente significativa na hipertensão portal.

• Cervical: V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica
• Torácico: Vv. oesophageae → V. azygos / hemiazygos
• Abdominal: V. gastrica sinistra → V. portae
  ➡ Anastomoses entre V. azygos e V. portae = conexão portocava (varizes esofágicas na hipertensão portal).

Suprimento Neural do Esôfago

O suprimento neural do esôfago é dividido em componentes somatomotores/sensoriais para a porção muscular superior (estriada) e componentes visceromotores/sensoriais para a porção muscular lisa.

• Função Motora
  • Terço Superior (Musculatura Estriada)
    • Somatomotora: N. vagus (Rr. pharyngei, R. recurrens) → iniciação voluntária da deglutição
  • Terços Médio e Inferior (Musculatura Lisa)
    • Visceromotora: N. vagus via o Plexus oesophageus → controlado por reflexos parassimpáticos
• Inervação Parassimpática
  • Fonte: Nn. vagi (vago direito e esquerdo)
  • Trajeto: Formam o Plexus oesophageus no tórax → passam como Trunci vagales (anterior/posterior) através do diafragma até o estômago
  • Função: Peristaltismo, secreção, tônus esfincteriano
• Inervação Simpática
  • Fonte: Truncus sympathicus (segmentos Th1–Th6) → Nn. splanchnici major/minor → Plexus oesophageus
  • Função: Inibição do peristaltismo, aumento do tônus esfincteriano
• Inervação Sensorial
  • Somatosensorial (dor, tato no terço superior): N. vagus, N. laryngeus recurrens
  • Viscerossensorial (distensão, estímulos químicos no terço inferior): Vias vagais e simpáticas → cornos posteriores da medula espinhal
• Relevância Cirúrgica:
  • Lesão do N. laryngeus recurrens (p. ex., durante mobilização esofágica cervical) → rouquidão, risco de aspiração
  • Desnervação do esôfago inferior em fundoplicatura ou esofagectomia pode levar a distúrbios de motilidade

Suprimento Venoso do Estômago

 Paralelamente ao suprimento arterial, as 4 principais veias do estômago correm ao longo das duas curvaturas. No geral, elas formam veias coletoras (V. gastrica sinistra e dextra diretamente na V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra e Vv. gastricae breves para a V. splenica, e V. gastroomentalis dextra para a V. mesenterica sup.), que ultimately todas drenam para a veia porta.

Suprimento Neural do Estômago 

O suprimento neural do estômago é predominantemente sob o sistema nervoso autônomo. Há também fibras sensoriais: O sistema simpático supre a musculatura do piloro, o sistema parassimpático (N. vagus X) supre a musculatura estomacal restante e as glândulas do estômago. O N. vagus corre direito e esquerdo paralelo ao esôfago, passa através do diafragma via o hiato esofágico e atinge a superfície anterior do estômago no lado esquerdo (Tr. vagalis anterior), e a superfície posterior no lado direito (Tr. vagalis posterior). As fibras sensoriais do estômago, no entanto, correm aferentemente via o N. splanchnicus major para os gânglios espinhais torácicos.

Vias de Drenagem Linfática do Esôfago

• Cervical → paratraqueais, linfonodos cervicais profundos
• Torácico → traqueobrônquicos, paratraqueais, linfonodos paraesofágicos
• Abdominal → gástricos esquerdos, linfonodos celíacos
• Relevância no Carcinoma Esofágico: drenagem linfática frequentemente multissegmentar

Vias de Drenagem Linfática do Estômago

Os vasos linfáticos de drenagem do estômago correm paralelos ao suprimento arterio-venoso do órgão:

• A linfa da pequena curvatura drena paralela às artérias gástricas esquerda / direita para os linfonodos gástricos esquerdo / direito,
• do fundo gástrico, a linfa flui paralela à artéria esplênica para os linfonodos esplênicos,
• a linfa da grande curvatura drena paralela à inserção do grande omento para os linfonodos gastro-omentais direito / esquerdo,
• da região pilórica, a linfa drena para os linfonodos pilóricos.

Dos linfonodos regionais mencionados, a linfa subsequentemente flui para os linfonodos celíacos, os linfonodos mesentéricos superiores e o ducto torácico.

Outra via de drenagem para a linfa é fornecida pelos linfonodos pancreáticos, de modo que tumores do estômago podem de fato metastatizar para o pâncreas. Como uma peculiaridade do carcinoma gástrico, um linfonodo notável (linfonodo de Virchow) é repetidamente encontrado na região lateral esquerda do pescoço, o que indica metástase avançada.

Por razões cirúrgicas, as estações de linfonodos do estômago são divididas em 3 compartimentos:

• Compartimento I (Grupo de linfonodos 1-6): todos os linfonodos diretamente no estômago: paracardiais (grupo 1+2), ao longo da pequena e grande curvatura (grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (grupo 5+6).
• Compartimento II (Grupo de linfonodos 7-11): linfonodos ao longo dos principais vasos: artéria gástrica esquerda (grupo 7), artéria hepática comum (grupo 8), tronco celíaco (grupo 9), hilo esplênico (grupo 10), artéria esplênica (grupo 11).
• Compartimento III (Grupo de linfonodos 12-16): linfonodos no ligamento hepatoduodenal (grupo 12), atrás da cabeça do pâncreas (grupo 13), na raiz mesentérica e no mesentério (grupo 14+15) bem como ao longo da aorta abdominal (grupo 16).

O esfíncter esofágico inferior (EEI), também chamado de esfíncter gastroesofágico ou esfíncter cardíaco, é um músculo em forma de anel na transição entre o esôfago e o estômago. Sua principal função é prevenir o refluxo de ácido gástrico e quimo alimentar para o esôfago.

Função do esfíncter esofágico inferior:

Mecanismo de fechamento:

• O anel muscular permanece tonicamente contraído em repouso (ou seja, está tenso) e garante que o conteúdo do estômago não reflua para o esôfago.
• O tônus de repouso é regulado pelo sistema nervoso autônomo (principalmente o nervo vago) e fatores hormonais.

Abertura durante a deglutição:

• Durante a deglutição, o EEI relaxa reflexivamente para permitir a passagem do alimento para o estômago.
• Esse relaxamento é desencadeado por um controle neuronal complexo, no qual neurotransmissores inibitórios como óxido nítrico (NO) e VIP (peptídeo intestinal vasoativo) desempenham um papel.

Prevenção de refluxo:

• Após a passagem do alimento, o músculo se contrai novamente para reter o conteúdo do estômago.
• Isso é apoiado pela diferença de pressão entre o tórax e a cavidade abdominal, bem como pelo ângulo entre o esôfago e o estômago (chamado ângulo de His).

Envolvimento na peristalse:

• O esfíncter esofágico inferior trabalha em conjunto com a peristalse esofágica para transportar eficientemente o alimento para o estômago.

Relevância clínica:

• Uma insuficiência (fraqueza) do esfíncter esofágico inferior pode levar à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), causando a ascensão de ácido gástrico para o esôfago e resultando em azia.
• Uma hiperatividade ou mau funcionamento pode levar à acalasia, uma condição na qual o esfíncter não relaxa adequadamente, tornando a deglutição difícil.

Em resumo, o esfíncter esofágico inferior é um músculo essencial para a digestão e a proteção do esôfago contra o ácido gástrico agressivo.

1. Fisiopatologia e Disfunção Neurogênica

Degeneração do Plexo Mientérico

• Na patogênese da acalasia, há uma degeneração progressiva de neurônios inibitórios no plexo mientérico (plexo de Auerbach).
• Esses neurônios produzem óxido nítrico (NO) e peptídeo intestinal vasoativo (VIP), que fisiologicamente medeiam o relaxamento do esfíncter esofágico inferior.
• Devido à sua perda, a atividade dos neurônios excitatórios colinérgicos predomina, levando a um aumento persistente do tono do EEI.

Peristaltismo Ausente no Esôfago

• A peristalse coordenada do esôfago é interrompida pela degeneração de neurônios inibitórios.
• Em vez de contrações sequenciais normais, ocorrem contrações simultâneas não peristálticas.
• Isso leva a uma obstrução funcional na junção gastroesofágica.

2. Efeitos Funcionais

Hipertensão do Esfíncter Esofágico Inferior

• Normalmente, o tono de repouso do EEI diminui durante a deglutição por meio de sinais inibitórios do plexo mientérico.
• Na acalasia, o esfíncter permanece contraído porque os sinais inibitórios nitrérgicos estão ausentes.
• A pressão de repouso do EEI está patologicamente elevada (≥ 35 mmHg na HRM).

Aperistaltismo do Esôfago

• As ondas peristálticas propulsivas estão ausentes no esôfago distal.
• Isso leva a uma atividade muscular descoordenada e falta de propulsão do bolo.
• Os pacientes sofrem de disfagia, regurgitação e perda de peso.

3. Hipóteses Patogênicas

• Reação Autoimune: Associação com genótipos HLA-DQ sugere uma destruição imuno-mediada de neurônios inibitórios.
• Teoria da Infecção: Uma infecção com vírus herpes (HSV-1) ou Trypanosoma cruzi (doença de Chagas) poderia desencadear a degeneração neuronal.
• Fatores Genéticos: Casos familiares são raros, mas há indicações de predisposição genética.

5. Consequências Clínicas

• Não tratada, a acalasia leva a uma dilatação progressiva do esôfago (megaesôfago).
• Aumento do risco de aspiração, esofagite secundária e carcinoma de células escamosas.

Conclusão

A acalasia é uma doença neurodegenerativa primária do esôfago com controle inibitório ausente do esfíncter esofágico inferior e aperistaltismo consecutivo. 

A acalasia é principalmente classificada de acordo com a Classificação de Chicago (Manometria de Alta Resolução) em três tipos. Além disso, há uma classificação etiológica em acalasia primária e secundária.

1. Classificação de acordo com a Classificação de Chicago (Baseada em Manometria)

Essa classificação é baseada na Manometria Esofágica de Alta Resolução (HRM) e descreve diferentes formas funcionais da acalasia:

- Tipo I (acalasia clássica)

• Sem peristaltismo relevante do esôfago
• Aumento da pressão de repouso do esfíncter esofágico inferior (EEI) com relaxamento ausente
• Ausência de contrações no esôfago tubular
• Lúmen expandido possível (estágios avançados → megaesôfago)
• Tratamento: Dilatação pneumática, miotomia laparoscópica ou POEM

- Tipo II (aumento de pressão pan-esofágico)

• Contrações não coordenadas com aumento da pressão intraluminal (“padrão de compressão”)
• Aumentos uniformes de pressão em todo o esôfago
• Melhor prognóstico para intervenções (ex.: miotomia ou dilatação)
• Tratamento: Dilatação pneumática, miotomia laparoscópica (perspectivas de sucesso muito boas)

- Tipo III (acalasia espástica)

• Contrações espásticas de alta amplitude no esôfago distal
• Alta pressão intraluminal com contrações irregulares, às vezes dolorosas
• Menor taxa de sucesso para dilatação, portanto frequentemente necessária miotomia cirúrgica ou endoscópica (POEM)
• Tratamento: POEM ou miotomia estendida (miotomia de Heller com extensão distal adicional da incisão)

2. Classificação Etiológica

Além da classificação funcional, a acalasia também pode ser classificada de acordo com a causa:

- Acalasia Primária

• Degeneração idiopática do plexo mioentérico (plexo de Auerbach)
• Causa desconhecida, presumivelmente relacionada a autoimunidade

- Acalasia Secundária (Pseudoacalasia)

• Causa devida a fatores externos, ex.:
  • Malignidades (carcinoma gástrico, carcinoma esofágico, tumores mediastinais)
  • Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi → dano ao sistema nervoso entérico)
  • Dano pós-operatório ou pós-radiação
  • Doenças autoimunes (ex.: síndromes paraneoplásicas)

Resumo

1. Classificação de Chicago (Tipo I–III, baseada em manometria)
2. Classificação Etiológica (Acalasia Primária vs. Secundária)

Essas classificações ajudam na escolha da terapia e na avaliação do prognóstico.