Gestão perioperatória - Miotomia e Fundoplicatura segundo Dor, assistida roboticamente

Acalasia Primária (Tipo I e Tipo II de acordo com a Classificação de Chicago)

• Em pacientes com diagnóstico claro de acalasia, especialmente se houver obstrução pronunciada do cárdia.
• O Tipo II (aumento de pressão panesofágico) frequentemente responde bem à miotomia.

Terapia Conservadora Falhada

• Sem controle adequado dos sintomas após terapia médica (ex.: bloqueadores de canais de cálcio, nitratos).
• Efeito insuficiente ou recidivas rápidas após dilatação pneumática.

Sintomas Recorrentes após Injeções de Toxina Botulínica

• A toxina botulínica geralmente tem apenas efeitos de curto prazo e é particularmente menos eficaz em pacientes mais jovens.

Pacientes Jovens (< 40–50 Anos)

• Como a taxa de sucesso da dilatação pneumática aumenta com a idade, pacientes mais jovens são frequentemente aconselhados a se submeterem diretamente à miotomia.

Acalasia Tipo III ("Acalasia Espástica")

• Em combinação com uma miotomia distal, a miotomia laparoscópica pode ser eficaz, frequentemente suplementada por POEM (Miotomia Endoscópica Peroral).

Acalasia Secundária (ex.: após Cirurgias Esofágicas)

• Após pré-tratamentos falhados ou após fundoplicatura, a miotomia pode ser necessária.

Considerações Suplementares

• Profilaxia Antirrefluxo: Geralmente, uma fundoplicatura parcial (Dor ou Toupet) é realizada para evitar refluxo gastroesofágico pós-operatório.
• POEM como Alternativa: Em certos pacientes (ex.: com acalasia espástica), a miotomia endoscópica peroral pode ser uma boa alternativa.

A miotomia laparoscópica é considerada uma opção de tratamento muito eficaz e bem-sucedida a longo prazo para acalasia, especialmente em pacientes com sintomas pronunciados e terapia conservadora inadequada.

A miotomia laparoscópica/assistida por robô (miotomia de Heller ou miotomia de Gottstein-Heller) é um tratamento cirúrgico comprovado para acalasia. No entanto, existem contraindicações absolutas e relativas que excluem a cirurgia ou requerem precaução especial.

- Contraindicações Absolutas

Comorbidades Graves

• Condição Geral Ruim (Classificação ASA IV ou V)
• Doenças Cardiopulmonares Descompensadas (ex.: insuficiência cardíaca NYHA IV, DPOC grave com VEF1 < 30 %)
• Risco Cirúrgico Aumentado (ex.: distúrbios de coagulação avançados, diabetes mellitus não controlado)

Doenças Malignas do Esôfago ou Estômago

• Sintomas semelhantes à acalasia devido a um carcinoma (pseudoacalasia)
• Carcinoma esofágico ou gástrico com infiltração local

Megaesôfago em Estágio Final (dilatação esofágica irreversível)

• >10 cm de Diâmetro, atonia pronunciada e esôfago sigmoide → nesses casos, uma esofagectomia é frequentemente a melhor opção.

Doença do Refluxo Gastroesofágico Grave (DRGE) com Esôfago de Barrett

• Se o esôfago de Barrett avançado ou displasia de alto grau já estiver presente, uma miotomia pode ser contraindicada.

- Contraindicações Relativas

Cirurgias Toracoabdominais Maiores Anteriores

• Cirurgias gástricas ou esofágicas anteriores (ex.: fundoplicatura, gastrectomia)
• Aderências após múltiplos procedimentos → risco aumentado de complicações intraoperatórias

Acalasia Espástica Grave (Tipo III de acordo com a Classificação de Chicago)

• A miotomia padrão é frequentemente insuficiente; aqui, uma miotomia estendida ou POEM (Miotomia Endoscópica Peroral) pode ser uma opção melhor.

Condição após Dilatações Repetidas ou Injeções de Toxina Botulínica

• Risco aumentado de cicatrização e miotomia complicada

Doenças Autoimunes ou Neurológicas Não Controladas

• Em doenças sistêmicas com envolvimento esofágico (ex.: esclerodermia), a miotomia pode ser ineficaz.

- Opções de Tratamento Alternativas para Contraindicações

• Dilatação Pneumática (em pacientes idosos ou com alto risco cirúrgico)
• Injeções de Toxina Botulínica (em pacientes multimórbidos ou como medida temporária)
• Esofagectomia (ultima ratio em megaesôfago terminal ou falha repetida de outras terapias)

Diagnósticos pré-operatórios para acalasia são essenciais para confirmar o diagnóstico, excluir diagnósticos diferenciais e avaliar a condição do esôfago. Diagnósticos abrangentes permitem a decisão terapêutica correta e reduzem o risco de complicações pós-operatórias.

- 1. Manometria Esofágica de Alta Resolução (HRM)

• Padrão ouro para confirmar acalasia e classificação de acordo com a Classificação de Chicago (Tipo I–III)
• Mostra:
  • Peristaltismo ausente ou descoordenado
  • Pressão de repouso elevada do esfíncter esofágico inferior (EEI)
  • Aumentos de pressão pan-esofágicos
  • Relaxamento ausente do EEI durante a deglutição (>15 mmHg Pressão de Relaxamento Integrada, PRI)
• Classificação de Chicago da Acalasia:
  • Tipo I (acalasia clássica): Sem peristaltismo, sem acúmulo de pressão.
  • Tipo II (tipo compressivo): Aumentos de pressão pan-esofágicos.
  • Tipo III (acalasia espástica): Contrações prematuras com alta amplitude.

- Necessário para diagnóstico exato e planejamento terapêutico.

- 2. Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

• Exclusão de uma acalasia secundária (pseudoacalasia), p.ex., devido a:
  • Malignidades (carcinoma gástrico ou esofágico, linfomas)
  • Estenoses pépticas
• Avaliação da mucosa para:
  • Inflamações ou ulcerações devido a distúrbio de passagem de alimentos
  • Esofagite por Candida (comum em acalasia de longa data)
• Permite biópsias em caso de suspeita de malignidade

- Necessário para esclarecer diagnósticos diferenciais!

- 3. Exame de Deglutição com Contraste de Bário Esofágico (Exame de Deglutição com Bário)

• Avaliação da motilidade esofágica e dilatação
• Sinais típicos em acalasia:
  • „Sinal de bico de pássaro“ (estreitamento pontiagudo na extremidade esofágica distal)
  • Esôfago dilatado e flácido
  • Esvaziamento retardado do meio de contraste
  • Deformidade sigmoide (em acalasia avançada → pior prognóstico para miotomia)
• Imagens dinâmicas ajudam a detectar megaesôfago (estágio avançado).

- Útil para estadiamento e planejamento cirúrgico.

- 4. pH-Metria ou pH-Metria por Impedância

• Se houver suspeita de refluxo gastroesofágico (DRGE).
• Indicação: Pacientes com sintomas atípicos (azia, regurgitação).
• Detecção de refluxo ácido patológico → importante para decisão sobre fundoplicatura adicional (Dor/Toupet).

- Nem sempre necessário, mas importante em caso de suspeita de DRGE.

- 5. TC Torácica ou Endossonografia (EUS)

• Indicação: Suspeita de tumor ou compressão extrínseca do esôfago.
• Exclusão de massas mediastinais ou malignidades (esp. em pacientes mais velhos com desenvolvimento rápido de sintomas).
• Endossonografia (EUS) ajuda a detectar tumores submucosos ou espessamento da parede do cárdia.

- Individual em caso de suspeita de malignidade ou achados obscuros.

- 6. Avaliação Pré-operatória Geral

• Diagnósticos laboratoriais:
  • Hemograma, coagulação, valores hepáticos & renais (preparação cirúrgica padrão)
• ECG & Ecocardiografia (em caso de fatores de risco cardíacos)
• Teste de função pulmonar (VEF1, espirometria) (em caso de DPOC ou função pulmonar prejudicada)

- Padrão de diagnósticos pré-operatórios para aptidão cirúrgica básica.

- Conclusão:

Os exames essenciais antes de uma miotomia laparoscópica são:

1. Manometria de alta resolução → Confirmação de acalasia e classificação de tipo
2. Esofagogastroduodenoscopia → Exclusão de pseudoacalasia/malignidades
3. Deglutição com bário → Avaliar dilatação esofágica & esvaziamento
4. pH-metria → Se houver sintomas de refluxo
5. TC/EUS → Em caso de suspeita de malignidade

Preparação Pré-Operatória na Enfermaria

• Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
• Depilação: dos mamilos às coxas
• Nutrição pré-operatória: dieta completa
• Clínica de pré-medicação
• PDC: não indicado
• Antibióticos: Cefuroxima 1,5g i.v. administrar na sala de cirurgia
• Profilaxia de trombose (geralmente “Clexane 40”), meias anti-trombose
• Treinamento respiratório

Cuidado: Verificação pré-operatória e ajuste da terapia com anticoagulantes: 

• A terapia perioperatória com Aspirina pode ser continuada. 
• Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes. 
• Antagonistas da vitamina K devem ser pausados 7-10 dias sob controle do INR e substituídos temporariamente com heparina de baixo peso molecular s.c.
• NOACs (novos anticoagulantes orais) devem ser pausados 2-3 dias pré-operatoriamente 
• Sempre, se necessário, após consulta com o cardiologista tratante 

Nota sobre Substituição Temporária: 

• Para antagonistas da vitamina K, substituição temporária com heparinas de ação curta se INR fora da faixa-alvo
• Para NOACs, devido à meia-vida curta, a substituição temporária geralmente pode ser omitida. Em caso de risco muito alto de oclusão/embolia: Substituição temporária em condições hospitalares com UFH

Preparação Pré-Operatória na Sala de Cirurgia

• Acesso i.v. ou colocação de CVC (se necessário): geralmente durante a indução da anestesia.
• Se necessário, artéria durante a indução

1. Diagnóstico & Indicação

• Acalasia: Distúrbio da musculatura esofágica com esvaziamento prejudicado para o estômago
• Objetivo da cirurgia: Seccionamento da musculatura esofágica contraída (miotomia)

2. Procedimento Cirúrgico

• Técnica minimamente invasiva (laparoscopia assistida por robô): Acesso via pequenas incisões abdominais
• Miotomia de Heller: Seccionamento da musculatura circular do esôfago inferior
• Fundoplicatura adicional (Dor/Nissen-Toupet) para prevenir refluxo

3. Alternativas à Cirurgia

• Dilatação com balão
• Injeção de Botox
• Terapia medicamentosa (eficácia limitada)

4. Riscos & Complicações

• Riscos cirúrgicos gerais: 
  • Sangramento, sangramento pós-operatório
  • Infecções
  • Distúrbios de cicatrização de feridas
  • Inserção de drenagem, inserção de cateter
  • Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
  • Formação de abscesso intra-abdominal requerendo medidas intervencionistas ou cirúrgicas
  • Hérnia incisional/hérnia de trocarte
• Riscos específicos:
  • Perfuração do esôfago ou estômago
  • Pneumotórax
  • Doença do refluxo (DRGE) (possivelmente inibidores de ácido necessários por toda a vida)
  • Dificuldades de deglutição apesar da cirurgia
  • Lesão a estruturas adjacentes (nervo vago, fígado, baço, intestino)
  • Necessidade de cirurgia aberta (conversão)

5. Anestesia & Cuidados Perioperatórios

• Anestesia geral necessária
• Exames pré-operatórios (laboratório, ECG, imagem)
• Nutrição pós-operatória: Aumento gradual de dieta líquida para alimentos sólidos

6. Acompanhamento & Comportamento após a Cirurgia

• Observar progressão dietética (líquido → purê → macio → normal)
• Monitorar sintomas de refluxo
• Não levantar cargas pesadas por várias semanas
• Controles de acompanhamento regulares (endoscopia, manometria)

• Anestesia por intubação em pneumoperitônio
• Se necessário, Bloqueio TAP (Bloqueio do plano transverso abdominal): Procedimento de anestesia local regional da parede abdominal anterolateral: o anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso abdominal.
• dois acessos periféricos ao dispensar um CVC (preferido)
• em caso de fatores de risco cardíacos: acesso arterial

O posicionamento é realizado em posição supina sobre o grande colchão a vácuo. O braço esquerdo pode ser estendido para fora. 

Ao usar o colchão, todos os suportes adicionais são omitidos. Após inserir os trocateres, a mesa cirúrgica é inclinada para aprox. 15°-anti-Trendelenburg e aprox. 5°-posição do lado direito (Inclinação à direita).

O acolchoamento das extremidades e de todas as áreas sensíveis à pressão é realizado. Um aro para proteger o rosto do paciente dos braços do robô é recomendado.

Cuidado: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril

Nota: O posicionamento é de particular importância devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. Risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

Nota: Com mesas acopladas disponíveis para o Sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desacoplar o robô. Se a técnica chamada “Table-Motion” estiver ausente ou com outros sistemas, o robô da sala de cirurgia deve sempre ser desacoplado e removido da mesa da sala de cirurgia antes de qualquer mudança de posição.

• Cirurgião no console, idealmente também com a possibilidade de olhar para o paciente e o assistente de mesa
• Assistente de mesa à direita do paciente
• Anestesia na cabeceira do paciente
• Carrinho do Paciente é aproximado do paciente pela esquerda 
• Enfermeira instrumentadora da SO à direita do assistente de mesa 

Instrumentação Robótica:

• Pinça Cardiere ou Tip-Up, 
• Pinça bipolar, 
• Câmera (30°), 
• Tesoura monopolar, 
• Selador de vasos extend
• Se necessário, Porta-agulhas com corte de sutura

Trocars:

• Quatro trocars robóticos de 8 mm
• Um ou dois trocars assistentes laparoscópicos de 11 mm

Instrumentação Básica:

• Bisturi No. 11
• Tesoura de dissecção
• Retrator de Langenbeck
• Porta-agulhas
• Tesoura de sutura
• Pinças
• Compressas
• Esponjas
• Material de sutura para a fáscia da parede abdominal na área dos trocars a partir de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, pele (3-0 monofil, absorvível)
• Agulha de Veress
• Se necessário, Grampos Backhaus
• Fita adesiva

Instrumentação Adicional 

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça atraumática laparoscópica
• Se necessário, sistema de sucção-irrigação laparoscópico

Configuração de instrumentos para “duas mãos direitas“ 

Porta 1 (8mm): pinça bipolar

Porta 2 (8mm): Câmera

Porta 3 (8mm): tesoura monopolar, Selador de vasos extend, porta-agulhas

Porta 4 (8mm): Pinça Cardiere ou Tipup

Medidas Pós-Operatórias:

• Monitoramento: pós-op: sala de recuperação
• Acessos Venosos: CVC (se presente) até remoção no 1º dia pós-op, deixar um IV periférico
• Sonda Nasogástrica remoção no final da cirurgia
• Cateter de Foley: remoção no dia da cirurgia
• Mobilização: Mobilização precoce na noite da cirurgia. Retomada gradual e rápida da atividade física
• Fisioterapia: não necessária
• Exercícios Respiratórios
• Progressão da Dieta: progressão gradual da dieta começando com líquidos, depois purê, e subsequentemente comida sólida
• Infusão: 500-1000 ml no primeiro dia pós-op, depois apenas se a ingestão oral for insuficiente
• Exames: 1ºpós-op hemograma, eletrólitos, PCR, a cada 2 dias
• Antibióticos: Dose única 30 minutos antes da incisão
• Profilaxia de Trombose: Se não houver contraindicações: para risco moderado de tromboembolismo (procedimento cirúrgico > 30 min de duração): heparina de baixo peso molecular em dose profilática (geralmente "Clexane 40"), possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco até a mobilização completa ser alcançada, medidas físicas, meias de compressão 

Nota: Siga o link aqui para a diretriz atual sobre Profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV) 

Cuidado: ao administrar heparina, observe: função renal, HIT II (histórico, monitoramento de plaquetas), 

• Exames: no 1º dia pós-op, e depois a cada 2-3 dias com curso normal até a alta, em caso de deterioração clínica imediatamente 
• Curativo a cada 2 dias
• Grampos/Suturas: se não absorvíveis, remoção após 10 dias
• Analgesia Pós-Operatória: 
  • Anti-inflamatórios não esteroides geralmente são suficientes
  • Medicação Base: Analgesia oral: 4x1g Dipirona/3x1 g Paracetamol, também combinável, ex., Dipirona fixa e Paracetamol prn até 3x/dia
  • Administração de Dipirona: 1g Dipirona em 100 ml solução salina por 10 minutos como infusão curta iv, ou 1 g como comprimido oral ou 30-40 gotas Dipirona oral
  • Administração de Paracetamol: 1g iv por 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: observe altura da anastomose1), ou 1g como comprimidos oral

Cuidado: A medicação base deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação PRN: Para VAS >= 4  prn Piritramida 7.5 mg como infusão curta ou sc, ou 5 mg Oxicodona de liberação imediata
• se dor persistentemente pós-op >= 4 administração de opioide de liberação prolongada (ex., Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, a medicação PRN deve ser dada 20 minutos antes da mobilização.

Nota: Siga o link aqui para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica do Procedimento) bem como para a diretriz atual Tratamento da dor aguda perioperatória e pós-traumática e observe a escada de dor da OMS.

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, com as quais o paciente pode determinar seu próprio nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala de classificação numérica 0–10), a VAS (escala analógica visual) ou a VRS (escala de classificação verbal). 

• Alta: A partir do 3º dia pós-operatório
• Incapacidade para Trabalho: Licença médica geralmente até remoção de suturas ou 10-14 dias