Anatomie - Myotomie und Fundoplicatio nach Dor, robotisch assistiert

Ösophagus

Allgemeine Merkmale

• Muskulärer Hohlorgan, ca. 25–30 cm lang
• Verbindet Pharynx (C6) mit dem Magen (Th11)
• Drei Engstellen:
  1. Obere Engstelle – Ringknorpelenge (Übergang Pharynx/Ösophagus, auf Höhe C6)
  2. Mittlere Engstelle – Aortenenge (Kreuzung mit Aortenbogen + linker Hauptbronchus)
  3. Untere Engstelle – Zwerchfellenge (Hiatus oesophageus, Th10)

Topographische Abschnitte

Zervikaler Ösophagus (C6–Th1)

• Hinter der Trachea
• Begleitstruktur: N. laryngeus recurrens
• Zugang: transzervikal, ventral-lateral

Thorakaler Ösophagus (Th1–Th10)

• Oberes Mediastinum: hinter Trachea, vor Wirbelsäule
• Mittleres Mediastinum: hinter Herz und Perikard
• Kreuzung durch Aortenbogen, V. azygos, linker Hauptbronchus
• Zugang: rechts-thorakal (bessere Übersicht)

Abdominaler Ösophagus (kurz, 1-3 cm)

• Tritt durch Hiatus oesophageus (Th10) ins Abdomen
• Mündet in den Cardia-Bereich des Magens
• Begleitstrukturen: Truncus vagalis anterior (links), posterior (rechts)

Magen

Allgemeines & Lage

• Muskuläres Hohlorgan zwischen Ösophagus und Duodenum
• Liegt im linken/mittleren Oberbauch, direkt unter dem Zwerchfell
• Lässt sich in Größe und Form je nach Alter, Füllungszustand und Körperlage stark variieren
• Interindividuell große Unterschiede hinsichtlich Lage, Größe und Form
• Liegt intraperitoneal; überwiegend mit Serosa überzogen (außer dorsale Cardia)

Größe & Füllvermögen

• Durchschnittliche Länge: 25–30 cm (bei mäßiger Füllung)
• Speicherkapazität: ca. 1,5 Liter, im Extremfall bis zu 2,5 Liter

Befestigung

• Embryonale Mesogastrien drehen sich in eine frontale Position:
  • Omentum minus: von der kleinen Kurvatur zur Leberpforte
  • Omentum majus: von der großen Kurvatur zum Querkolon, Milz und Zwerchfell
• Befestigung und Stabilisierung durch Bänder, die unter anderem zur Leber und Milz ziehen

Abschnitte des Magens

• Cardia (Mageneingang, oberer Magenmund, Ostium cardiacum)
  • Bereich von 1–2 cm, in dem die Speiseröhre in den Magen mündet
  • Markanter Übergang von Speiseröhrenschleimhaut zu Magenschleimhaut (gut sichtbar bei Endoskopie)
• Fundus gastricus (Magengrund)
  • Befindet sich oberhalb des Mageneingangs, wölbt sich nach oben
  • Auch als Magenkuppel oder Fornix gastricus bezeichnet
  • Typischerweise mit Luft gefüllt; im aufrechten Zustand höchster Punkt, erkennbar als „Magenblase“ im Röntgenbild
  • Abgegrenzt gegenüber dem Mageneingang durch die Incisura cardialis
• Corpus gastricum (Magenkörper)
  • Hauptteil des Magens
  • Ausgeprägt durch tiefe Schleimhautlängsfalten (Plicae gastricae), die vom Mageneingang bis zum Pylorus verlaufen („Magenstraße“)
• Pylorus (Pars pylorica, Magenpförtner)
  • Beginnend mit dem erweiterten Antrum pyloricum, gefolgt von Pförtnerkanal (Canalis pyloricus)
  • Endet mit dem eigentlichen Magenpförtner (Pylorus), wo der Magenschließmuskel (M. sphincter pylori) angesiedelt ist
  • Verschließt den Magenausgang (Ostium pyloricum) und reguliert die Passage des Chymus ins Duodenum

Weitere anatomische Kennzeichen

• Große Kurvatur (konvexe Seite)
• Kleine Kurvatur  (konkave Seite)
• Vorderwand: Paries anterior; Hinterwand: Paries posterior

Schichtaufbau des Ösophagus (von innen nach außen)

1. Tunica mucosa (Schleimhaut)

• Lamina epithelialis mucosae: mehrschichtiges, unverhorntes Plattenepithel – schützt mechanisch gegen Nahrung und Magensäure, mit klarer Z‑Linie zum Magenepithel 
• Lamina propria mucosae: lockeres Bindegewebe mit kleinen Gefäßen, Lymphgewebe und Nerven 
• Lamina muscularis mucosae: dünne glatte Muskelschicht – kontrahiert unabhängig von Muscularis propria 

2. Tela submucosa

• Bindegewebsschicht mit Glandulae oesophageales (muköse Drüsen), die Schleim für den Gleitschlucker produzieren 
• Meissner-Plexus: enterischer Nervenplexus zur Steuerung der Schleimhautaktivität
• Längsfalten im Gewebe erlauben Dehnung beim Schlucken; bei Querschnitt wirkt das Lumen sternförmig 

3. Tunica muscularis (Muskelwand)

• Besteht aus zwei Schichten:
  • Stratum circulare (Ringmuskulatur)
  • Stratum longitudinale (Längsmuskulatur)
• Muskulaturverteilung:
  • oberes Drittel: quergestreifte Muskulatur
  • mittleres Drittel: gemischte Muskulatur
  • unteres Drittel: ausschließlich glatte Muskulatur 
• Auerbach-Plexus (Plexus myentericus) zwischen den Muskelschichten: Koordination der Peristaltik 

4. Tunica adventitia / Tunica serosa

• Pars thoracica: Adventitia – locker verbindendes, kollagenes Bindegewebe, fixiert den Ösophagus in seinem Umfeld 
• Pars abdominalis (nach Durchtritt durch das Zwerchfell): von Serosa überzogen – intraperitoneales Segment mit einschichtigem Plattenepithel 

Schichten der Magenwand von innen nach außen
Die Magenwand zeigt unter dem Mikroskop von innen nach außen einen charakteristischen Schichtaufbau:

1. Die Tunica mucosa ist die Schleimheutschicht, die den Magen von Innen auskleidet.  Man unterteilt die Magenschleimhaut in drei Unterschichten: Die Lamina epithelialis mucosae bildet einen zähen neutralen Schleim, der die Magenschleimhaut vor mechanischen, thermischen und enzymatischen Schädigungen schützt. Darunter folgt als Verschiebeschicht die Lamina propria mucosae, in welche die Magendrüsen (Glandulae gastricae) eingelagert sind. Als letztes findet sich eine schmale Lamina muscularis mucosae, eine dünne erste Muskelschicht, die das Relief der Schleimhaut verändern kann.
2. Die Tela submucosa folgt in der Betrachtung von Innen nach Außen der Magenschleimhaut. Sie stellt eine lockere Verschiebeschicht, die aus Bindegewebe besteht, dar. In der Tela submucosa verläuft ein dichtes Netz von Blut- und Lymphgefäßen, sowie ein Nervenfasergeflecht, der Plexus submucosus (Meißner-Plexus), der die Magensekretion steuert. Dieser Plexus arbeitet unabhängig vom zentralen Nervensystem (ZNS) und wird über das vegetative Nervensystem beeinflusst.
3. Es folgt eine kräftige Tunica muscularis, die in drei Unterschichten mit jeweils in verschiedene Richtungen verlaufenden Fasern unterteilt wird: eine innere Schicht kleiner schräg verlaufender Muskelfasern (Fibrae obliquae), dann eine Ringmuskelschicht (Stratum circulare) und ganz außen eine äußere Längsmuskelschicht (Stratum longitudinale). Diese Muskulatur sorgt für die Peristaltik des Magens, die für die ständige Durchmischung des Chymus mit dem Magensaft zuständig ist. Zwischen der Ring- und Längsmuskelschicht verläuft ein Nervenfasergeflecht, der Plexus myentericus (Auerbach-Plexus), der die Funktion der Muskulatur steuert. Genauso wie der Plexus submucosus arbeitet dieser Plexus zwar weitgehend autonom, wird aber vom vegetativen Nervensystem beeinflusst.
4. Es folgt wieder eine erneute bindegewebige Verschiebeschicht (Tela subserosa).
5. Den Abschluss bildet die Tunica serosa. Auch die Serosa gliedert sich in mehrere Schichten. Auf die Tela subserosa folgt die Lamina propria serosae. In dieser verlaufen die Blut- und Lymphgefäße sowie Nerven. Zudem befinden sich in der Lamina propria Zellen der Immunabwehr, welche als Milchflecken (Macula lactea) bezeichnet werden. Die Lamina epithelialis serosae schließlich ist zur Körperhöhle gerichtet und besteht aus einem einschichtigen Plattenepithel, dem Serosaepithel.Diese Schicht ist glänzend, durchsichtig und sorgt über einen dünnen Flüssigkeitsfilm für eine gute Verschiebbarkeit des Magens gegenüber den angrenzenden Organen. 

Magendrüsen
Die Magendrüsen (Glandulae gastricae) liegen in der Lamina propria mucosae und lassen sich im Fundus und Corpus des Magens finden. Bis zu 100 Drüsen befinden sich auf 1mm2der Schleimhautoberfläche. In der Wand des Drüsenschlauches liegen verschiedenen Zellen:

• Schleimzellen: Sie produzieren den gleichen neutralen Schleim wie die Epithelzellen.
• Nebenzellen: Diese Zellen liegen ziemlich oberflächlich in der Drüse und sondern alkalischen Schleim ab, d.h. der pH-Wert ist durch die darin enthaltenen Hydrogencarbonat-Ionen (OH- Ionen) hoch. Diese Eigenschaft ist wichtig um den pH-Wert des Magens zu kontrollieren und gegebenenfalls zu regulieren. Der Schleim überzieht die Magenschleimhaut und schützt so vor Selbstverdauung durch die aggressive Salzsäure (HCl) und Enzyme als selbstverdauende Proteine. Diese Zellart findet sich gehäuft in der Cardia und im Fundus des Magens.
• Hauptzellen: Diese Zellen produzieren das inaktive Vorläuferenzym Pepsinogen, welches nach der Abgabe durch die Salzsäure (HCl) in das aktive Enzym Pepsin umgewandelt wird und für die Andauung der Nahrungsproteine zuständig ist. Da das Enzym erst an der Oberfläche der Drüse mit der Salzsäure in Kontakt kommt, wird verhindert, dass es zu einer Selbstverdauung der Drüsen durch das Enzym kommt. Diese Zellform befindet sich hauptsächlich im Corpus des Magens.
• Belegzellen: Diese Zellen, die vermehrt im Magencorpus zu finden sind, bilden reichlich Wasserstoffionen (H+ Ionen), die für die Bildung der Salzsäure (HCl) benötigt werden. Die Salzsäure hat einen sehr niedrigen pH-Wert von 0,9-1,5. Außerdem bilden die Belegzellen den so genannten Intrinsic-Factor. Dieser Stoff bildet im Darm mit Vitamin B12 aus der Nahrung einen Komplex, welcher dann die Dünndarmwand passieren kann. Dieses Vitamin ist von besonderer Bedeutung bei der Erythropoese ( Magenentfernung kann zur Anämie führen).
• G-Zellen: Diese Zellen, die sich bevorzugt im Antrum des Magens befinden, produzieren Gastrin zur Steigerung der HCl-Bildung in den Belegzellen.

Ösophagusfunktion

• Transport von Nahrung und Flüssigkeit
  Peristaltische Wellen der Längs- und Ringmuskulatur befördern den Bolus vom Hypopharynx zum Magen. Hiebei ist der Schluckakt initial willkürlich, dann reflektorisch.
• Schutz gegen Reflux
  Funktioneller Verschluss durch den unteren Ösophagussphinkter (UES = oberer, LES = unterer Sphinkter) sowie Zwerchfellschenkel.
• Kontrollierter Durchtritt durch das Zwerchfell
  Koordination von Schluckakt und Atembewegung.

Magenfunktion

• Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Seine Aufgabe ist es, die Nahrung zu speichern und zu durchmischen. 
• Im Magen werden der saure Magensaft (Schleim und HCl) und Enzyme gebildet, die einige Bestandteile der Nahrung vorverdauen. Anschließend wird der Speisebrei (Chymus) über den Magenpförtner (Pylorus) portionsweise in das Duodenum weitergeleitet. 
• Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. 

Arterielle Gefäßversorgung Ösophagus

Die Blutversorgung des Ösophagus erfolgt segmental. Er erhält arterielles Blut aus drei Hauptabschnitten, entsprechend seiner topografischen Einteilung:

Die arterielle Versorgung des Magens erfolgt über mehrere Blutgefäße, die alle aus dem unpaaren Truncus coeliacus entspringen. Diese verlaufen zur Versorgung des Organs an den Magenkurvaturen als Gefäßarkaden entlang und bilden untereinander zahlreiche Anastomosen:

• Arteria gastrica dextra aus der A. hepatica propria zum unteren Teil der kleinen Kurvatur,
• Arteria gastrica sinistra zum oberen Teil der kleinen Kurvatur,
• Arteriae gastricae breves aus der A. splenica zum Fundus,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra aus der A. gastroduodenalis zum unteren (rechten) Teil der großen Kurvatur,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra aus der A. splenica zur linken Seite der großen Kurvatur,
• Arteria gastrica posterior aus der A. splenica zur Hinterwand.

Hierdurch wird der Magen durch 2 Gefäßarkaden zwischen der A gastrica sinistra und dextra an der kleinen Kurvatur, sowie der A. gastroepiploica sinistra und dextra an der großen Kurvatur versorgt.

Venöser Abfluss des Ösophagus

Der venöse Abstrom des Ösophagus erfolgt segmental in drei Richtungen und bildet über seine Verbindungen zwischen dem portalen und dem kavalen Venensystem eine wichtige portokavale Anastomose.

Bemerkung: Diese portocavale Anastomose ist klinisch besonders bei portaler Hypertension von Bedeutung.

• Zervikal: V. thyroidea inferior → V. brachiocephalica
• Thorakal: Vv. oesophageae → V. azygos / hemiazygos
• Abdominal: V. gastrica sinistra → V. portae
  ➡ Anastomosen zwischen V. azygos und V. portae = portokavale Verbindung (Ösophagusvarizen bei portaler Hypertension).

Nervale Versorgung des Ösophagus

Die nervale Versorgung des Ösophagus ist zweigeteilt in somatomotorische/-sensorische Anteile für den oberen (quergestreiften) Muskelanteil und viszeromotorische/-sensorische Anteile für den glatten Muskelanteil.

• Motorik
  • Oberes Drittel (quergestreifte Muskulatur)
    • Somatomotorik: N. vagus (Rr. pharyngei, R. recurrens) → willkürlicher Schluckbeginn
  • Mittleres und unteres Drittel (glatte Muskulatur)
    • Viszeromotorik: N. vagus über den Plexus oesophageus → gesteuert durch parasympathische Reflexe
• Parasympathische Innervation
  • Quelle: Nn. vagi (rechter und linker Vagus)
  • Verlauf: Bilden im Thorax den Plexus oesophageus → ziehen als Trunci vagales (anterior/posterior) durch das Zwerchfell zum Magen
  • Funktion: Peristaltik, Sekretion, Sphinktertonus
• Sympathische Innervation
  • Quelle: Truncus sympathicus (Segmente Th1–Th6) → Nn. splanchnici major/minor → Plexus oesophageus
  • Funktion: Hemmung der Peristaltik, Tonuserhöhung des Sphinkters
• Sensible Innervation
  • Somatosensibel (Schmerz, Berührung im oberen Drittel): N. vagus, N. laryngeus recurrens
  • Viszerosensibel (Dehnung, chemische Reize im unteren Drittel): Vagus und sympathische Bahnen → Hinterhörner des Rückenmarks
• Chirurgische Relevanz:
  • Verletzung des N. laryngeus recurrens (z. B. bei zervikaler Ösophagusmobilisation) → Heiserkeit, Aspirationsgefahr
  • Denervierung des unteren Ösophagus bei Fundoplikatio oder Ösophagektomie kann zu Motilitätsstörungen führen

Venöse Versorgung des Magens

 Parallel zur arteriellen Versorgung verlaufen die 4 großen Venen des Magens an den beiden Kurvaturen entlang. Insgesamt bilden sich aus ihnen Sammelvenen (V. gastrica sinistra und dextra unmittelbar in die V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra und Vv. gastricae breves zur V. splenica, und V. gastroomentalis dextra zur V. mesenterica sup.), die schließlich alle in die Pfortader münden.

Nervale Versorgung des Magens 

Die nervale Versorgung des Magens unterliegt überwiegend dem autonomen Nervensystem. Es finden sich zudem auch sensible Fasern: Der Sympathikus versorgt die Muskulatur des Pylorus, der Parasympathikus (N. vagus X) versorgt die restliche Magenmuskulatur und die Drüsen des Magens. Der N. vagus verläuft rechts und links parallel zum Ösophagus, passiert das Diaphragma durch den Hiatus oesophageus und gelangt linksseitig auf die Vorderfläche des Magens (Tr. vagalis anterior), rechtsseitig zur Hinterfläche (Tr. vagalis posterior). Sensible Fasern vom Magen dagegen laufen afferent über den N. splanchnicus major zu den thorakalen Spinalganglien.