Einführung und Hintergrund
Die laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) ist der Goldstandard zur chirurgischen Behandlung der Achalasie, einer seltenen Motilitätsstörung der Speiseröhre. Sie wurde ursprünglich 1913 von Ernst Heller beschrieben und später durch minimalinvasive Techniken weiterentwickelt (Rolinger et al., 2022). Der Eingriff umfasst die Durchtrennung der zirkulären Muskelfasern des unteren Ösophagussphinkters, häufig in Kombination mit einer partiellen Fundoplikatio zur Reduktion von postoperativem Reflux (Schlottmann et al., 2018).
Ergebnisse und Prognose
- Langzeit-Erfolgsrate: 80–90 % (Schlottmann et al., 2018)
- Verbesserung der Dysphagie in 90 % der Fälle
- Reduktion von Regurgitation und Brustschmerzen
- Gastroösophagealer Reflux tritt in 10–30 % der Fälle auf (abhängig von der Fundoplikationstechnik) (von Rahden et al., 2014)
- Wiederholungs- oder Revisionsoperationen selten (<10 %)
Vergleich mit alternativen Therapieoptionen
Therapie | Erfolgsrate (%) | Refluxrisiko (%) | Invasivität |
LHM + Fundoplikatio | 80–90 | 10–30 | Mittel |
Pneumatische Dilatation | 50–70 | 10–15 | Gering |
Perorale endoskopische Myotomie (POEM) | 80–95 | 30–50 | Mittel |
Botox-Injektion | 30–50 | 10–20 | Gering |
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) bietet vergleichbare Erfolgsraten, allerdings mit einem höheren Refluxrisiko, da keine Fundoplikatio erfolgt (Schlottmann et al., 2018). Die pneumatische Dilatationist weniger invasiv, aber mit einer höheren Rezidivrate verbunden (Denzer et al., 2022).
Fazit
- Die laparoskopische Heller-Myotomie bleibt der Goldstandard für Patienten mit Achalasie, die auf konservative Maßnahmen nicht ausreichend ansprechen.
- Die Kombination mit einer Fundoplikatio reduziert das Risiko eines postoperativen Refluxes.
- Vergleich mit POEM: Höheres Refluxrisiko bei POEM, aber kürzere Erholungszeit.
- Zukunft: Verbesserung der Refluxprävention, individualisierte Therapieansätze, Optimierung der patientenspezifischen Entscheidung zwischen LHM, POEM und Dilatation (Denzer et al., 2022).
Vergleich der robotergestützten und laparoskopischen Heller-Myotomie bei der Behandlung der ösophagealen Achalasie
Die Heller-Myotomie ist eine etablierte chirurgische Therapie für die ösophageale Achalasie. Traditionell wurde die laparoskopische Heller-Myotomie (LHM) als Standardbehandlung angesehen, während die robotergestützte Heller-Myotomie (RAHM) in den letzten Jahren zunehmend als Alternative diskutiert wurde. Mehrere Studien und Meta-Analysen haben beide Verfahren hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit und perioperativen Ergebnissen verglichen. Hier sollen die wichtigsten Erkenntnisse zusammen gefasst werden:
1. Multizentrische Studie zur RAHM vs. LHM
Horgan et al. (2005) führten eine multizentrische Studie durch, die RAHM mit LHM verglich. Die Ergebnisse zeigten, dass beide Verfahren eine vergleichbare Verbesserung der Symptome erzielten, wobei die roboterassistierte Technik mit geringerer Muskelverletzung verbunden war. Allerdings dauerte die Operation mit dem Roboter länger als die laparoskopische Methode. Die Autoren schlussfolgerten, dass beide Verfahren sicher und wirksam sind, wobei RAHM durch präzisere Schnittführung Vorteile bieten könnte.
2. Systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse mit aktuellen Studien
Eine Meta-Analyse von Aiolfi et al. (2025) untersuchte die bisherigen Studien zu RAHM und LHM und kam zu dem Ergebnis, dass die robotergestützte Technik mit kürzeren Krankenhausaufenthalten und weniger postoperativen Schmerzen verbunden war. LHM zeigte jedoch kürzere OP-Zeiten und geringere Kosten. In Bezug auf langfristige Ergebnisse waren beide Verfahren vergleichbar, jedoch könnte RAHM bei schwierigen anatomischen Verhältnissen oder komplexen Fällen vorteilhafter sein.
3. Systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse
Ataya et al. (2023) analysierten mehrere klinische Studien und fanden heraus, dass RAHM mit weniger intraoperativen Komplikationen assoziiert war. Obwohl die OP-Zeit bei RAHM länger war, bot sie ergonomische Vorteile für den Chirurgen und eine höhere Präzision. Hinsichtlich der Verbesserung der Dysphagie-Symptome gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Methoden.
4. Fall-Kontroll-Studie zur direkten Gegenüberstellung von RAHM und LHM
Sánchez et al. (2012) verglichen RAHM und LHM in einer Fall-Kontroll-Studie. Sie fanden heraus, dass beide Verfahren in Bezug auf die Symptomreduktion gleich effektiv waren. Die roboterassistierte Methode war mit geringeren intraoperativen Blutverlusten verbunden, während LHM kürzere OP-Zeiten aufwies. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass RAHM insbesondere bei komplexen Fällen von Vorteil sein könnte.
5. Meta-Analyse mit 12.962 Patienten zur Inzidenz von Ösophagusperforationen
Eine Meta-Analyse von Tang et al. (2021) untersuchte 14 Beobachtungsstudien mit insgesamt 12.962 Patienten, von denen 2.503 eine RAHM erhielten. Die Ergebnisse zeigten, dass die Inzidenz von Ösophagusperforationen bei RAHM nur 1,67 % betrug, während sie bei LHM 2,07 % lag. Das Risiko einer Ösophagusperforation war in der RAHM-Gruppe signifikant reduziert (Risikoverhältnis: 0,31; 95 %-Konfidenzintervall: 0,16–0,59). Hinsichtlich Dysphagie und postoperativer Beschwerden gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Verfahren.
6. Meta-Analyse aus dem International Journal of Medical Robotics
Chen et al. (2022) analysierten mehrere Studien und kamen zu dem Ergebnis, dass RAHM und LHM in Bezug auf OP-Zeit, Blutverlust, Krankenhausaufenthalt und langfristige Ergebnisse vergleichbar sind. Allerdings zeigte RAHM eine signifikant niedrigere Rate an intraoperativen Ösophagusperforationen (Odds Ratio: 0,13; 95 %-Konfidenzintervall: 0,04–0,45), was auf eine möglicherweise höhere Sicherheit der robotischen Methode hindeutet.
Vergleich der Verfahren
Die Ergebnisse mehrerer Studien und Meta-Analysen zeigen, dass beide Operationsmethoden effektiv und sicher sind. Während LHM aufgrund kürzerer OP-Zeiten und geringerer Kosten weit verbreitet bleibt, bietet RAHM Vorteile in Bezug auf Präzision und ein geringeres Risiko für intraoperative Verletzungen.
Kriterium | RAHM (Robotergestützt) | LHM (Laparoskopisch) |
Operationszeit | Länger | Kürzer |
Präzision / Muskelverletzung | Höher | Gut |
Intraoperative Komplikationen | Geringer | Etwas höher |
Ösophagusperforationen | Geringer (1,67 %) | Höher (2,07 %) |
Postoperative Schmerzen | Weniger | Vergleichbar |
Krankenhausaufenthalt | Kürzer | Vergleichbar |
Langzeitergebnisse | Vergleichbar | Vergleichbar |
Kosten | Höher | Niedriger |
Schlussfolgerung
Die Studien zeigen, dass sowohl RAHM als auch LHM effektive chirurgische Techniken für die Behandlung der Achalasie sind. Die robotergestützte Methode bietet insbesondere Vorteile in Bezug auf Präzision und ein geringeres Risiko für intraoperative Komplikationen, während die laparoskopische Technik eine etablierte, kosteneffiziente und zeitsparende Alternative darstellt.
Da beide Methoden vergleichbare langfristige Behandlungsergebnisse liefern, sollte die Wahl des Verfahrens von individuellen Patientenfaktoren, der Erfahrung des Chirurgen und wirtschaftlichen Aspekten abhängen. Weitere prospektive randomisierte Studien sind erforderlich, um die langfristigen Vorteile der robotergestützten Methode endgültig zu bestätigen.