Introducción y antecedentes
La miotomía de Heller laparoscópica (LHM) es el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la acalasia, un trastorno motor raro del esófago. Fue descrita originalmente en 1913 por Ernst Heller y posteriormente desarrollada mediante técnicas mínimamente invasivas (Rolinger et al., 2022). El procedimiento implica la sección de las fibras musculares circulares del esfínter esofágico inferior, frecuentemente en combinación con una funduplicatura parcial para reducir el reflujo postoperatorio (Schlottmann et al., 2018).
Resultados y pronóstico
- Tasa de éxito a largo plazo: 80–90 % (Schlottmann et al., 2018)
- Mejora de la disfagia en el 90 % de los casos
- Reducción de la regurgitación y el dolor torácico
- El reflujo gastroesofágico ocurre en el 10–30 % de los casos (dependiendo de la técnica de funduplicatura) (von Rahden et al., 2014)
- Operaciones de repetición o revisión raras (<10 %)
Comparación con opciones terapéuticas alternativas
Terapia | Tasa de éxito (%) | Riesgo de reflujo (%) | Invasividad |
LHM + Funduplicatura | 80–90 | 10–30 | Media |
Dilatación neumática | 50–70 | 10–15 | Baja |
Miotomía endoscópica peroral (POEM) | 80–95 | 30–50 | Media |
Inyección de Botox | 30–50 | 10–20 | Baja |
La miotomía endoscópica peroral (POEM) ofrece tasas de éxito comparables, aunque con un mayor riesgo de reflujo, ya que no se realiza funduplicatura (Schlottmann et al., 2018). La dilatación neumática es menos invasiva, pero está asociada a una mayor tasa de recidiva (Denzer et al., 2022).
Conclusión
- La miotomía de Heller laparoscópica sigue siendo el estándar de oro para pacientes con acalasia que no responden suficientemente a medidas conservadoras.
- La combinación con una funduplicatura reduce el riesgo de reflujo postoperatorio.
- Comparación con POEM: Mayor riesgo de reflujo en POEM, pero tiempo de recuperación más corto.
- Futuro: Mejora de la prevención del reflujo, enfoques terapéuticos individualizados, optimización de la decisión específica del paciente entre LHM, POEM y dilatación (Denzer et al., 2022).
Comparación de la miotomía de Heller asistida por robot y laparoscópica en el tratamiento de la acalasia esofágica
La miotomía de Heller es una terapia quirúrgica establecida para la acalasia esofágica. Tradicionalmente, la miotomía de Heller laparoscópica (LHM) se consideraba el tratamiento estándar, mientras que la miotomía de Heller asistida por robot (RAHM) se ha discutido cada vez más como alternativa en los últimos años. Varios estudios y metaanálisis han comparado ambos procedimientos en cuanto a seguridad, eficacia y resultados perioperatorios. Aquí se resumen los hallazgos más importantes:
1. Estudio multicéntrico sobre RAHM vs. LHM
Horgan et al. (2005) realizaron un estudio multicéntrico que comparó RAHM con LHM. Los resultados mostraron que ambos procedimientos lograron una mejora comparable de los síntomas, aunque la técnica asistida por robot estuvo asociada a una menor lesión muscular. Sin embargo, la operación con el robot duró más que el método laparoscópico. Los autores concluyeron que ambos procedimientos son seguros y eficaces, aunque RAHM podría ofrecer ventajas mediante una guía de corte más precisa.
2. Revisión sistemática y metaanálisis con estudios actuales
Un metaanálisis de Aiolfi et al. (2025) examinó los estudios existentes sobre RAHM y LHM y llegó a la conclusión de que la técnica asistida por robot estuvo asociada a estancias hospitalarias más cortas y menos dolor postoperatorio. LHM mostró tiempos de operación más cortos y menores costos. En cuanto a los resultados a largo plazo, ambos procedimientos fueron comparables, aunque RAHM podría ser más ventajosa en condiciones anatómicas difíciles o casos complejos.
3. Revisión sistemática y metaanálisis
Ataya et al. (2023) analizaron varios estudios clínicos y encontraron que RAHM estuvo asociada a menos complicaciones intraoperatorias. Aunque el tiempo de operación en RAHM fue más largo, ofreció ventajas ergonómicas para el cirujano y una mayor precisión. En cuanto a la mejora de los síntomas de disfagia, no hubo diferencias significativas entre los métodos.
4. Estudio de casos y controles para la comparación directa de RAHM y LHM
Sánchez et al. (2012) compararon RAHM y LHM en un estudio de casos y controles. Encontraron que ambos procedimientos fueron igualmente efectivos en cuanto a la reducción de síntomas. El método asistido por robot estuvo asociado a menores pérdidas de sangre intraoperatorias, mientras que LHM presentó tiempos de operación más cortos. Los autores concluyeron que RAHM podría ser particularmente ventajosa en casos complejos.
5. Metaanálisis con 12.962 pacientes sobre la incidencia de perforaciones esofágicas
Un metaanálisis de Tang et al. (2021) examinó 14 estudios observacionales con un total de 12.962 pacientes, de los cuales 2.503 recibieron RAHM. Los resultados mostraron que la incidencia de perforaciones esofágicas en RAHM fue solo del 1,67 %, mientras que en LHM fue del 2,07 %. El riesgo de perforación esofágica se redujo significativamente en el grupo de RAHM (relación de riesgos: 0,31; intervalo de confianza del 95 %: 0,16–0,59). En cuanto a la disfagia y las quejas postoperatorias, no hubo diferencias significativas entre los dos procedimientos.
6. Metaanálisis del International Journal of Medical Robotics
Chen et al. (2022) analizaron varios estudios y llegaron a la conclusión de que RAHM y LHM son comparables en cuanto a tiempo de operación, pérdida de sangre, estancia hospitalaria y resultados a largo plazo. Sin embargo, RAHM mostró una tasa significativamente menor de perforaciones esofágicas intraoperatorias (odds ratio: 0,13; intervalo de confianza del 95 %: 0,04–0,45), lo que sugiere una posible mayor seguridad del método robótico.
Comparación de los procedimientos
Los resultados de varios estudios y metaanálisis muestran que ambos métodos quirúrgicos son efectivos y seguros. Mientras que LHM sigue siendo ampliamente utilizado debido a tiempos de operación más cortos y menores costos, RAHM ofrece ventajas en cuanto a precisión y un menor riesgo de lesiones intraoperatorias.
Criterio | RAHM (Asistida por robot) | LHM (Laparoscópica) |
Tiempo de operación | Más largo | Más corto |
Precisión / Lesión muscular | Mayor | Buena |
Complicaciones intraoperatorias | Menor | Algo mayor |
Perforaciones esofágicas | Menor (1,67 %) | Mayor (2,07 %) |
Dolor postoperatorio | Menos | Comparable |
Estancia hospitalaria | Más corta | Comparable |
Resultados a largo plazo | Comparable | Comparable |
Costos | Mayor | Menor |
Conclusión
Los estudios muestran que tanto RAHM como LHM son técnicas quirúrgicas efectivas para el tratamiento de la acalasia. El método asistido por robot ofrece ventajas particulares en cuanto a precisión y un menor riesgo de complicaciones intraoperatorias, mientras que la técnica laparoscópica representa una alternativa establecida, rentable y que ahorra tiempo.
Dado que ambos métodos proporcionan resultados de tratamiento a largo plazo comparables, la elección del procedimiento debe depender de factores individuales del paciente, la experiencia del cirujano y aspectos económicos. Se necesitan más estudios prospectivos aleatorizados para confirmar definitivamente las ventajas a largo plazo del método asistido por robot.