Gestión perioperatoria - Miotomía y fundoplicatura según Dor, asistida robóticamente

Acalasia primaria (Tipo I y Tipo II según la clasificación de Chicago)

• En pacientes con diagnóstico claro de acalasia, especialmente si existe una obstrucción pronunciada del cardias.
• El Tipo II (aumento de presión panesofágico) responde a menudo bien a la miotomía.

Terapia conservadora fallida

• No hay control suficiente de los síntomas después de la terapia medicamentosa (p. ej., bloqueadores de canales de calcio, nitratos).
• Efecto insuficiente o recidivas rápidas después de la dilatación neumática.

Síntomas recurrentes después de inyecciones de toxina botulínica

• La toxina botulínica suele actuar solo a corto plazo y es especialmente menos efectiva en pacientes más jóvenes.

Pacientes jóvenes (< 40–50 años)

• Dado que la tasa de éxito de la dilatación neumática aumenta con la edad, a menudo se recomienda la miotomía directamente a pacientes más jóvenes.

Acalasia Tipo III ("acalasia espástica")

• En combinación con una miotomía distal, una miotomía laparoscópica puede ser efectiva, a menudo complementada por una POEM (Miotomía Endoscópica Peroral).

Acalasia secundaria (p. ej., después de operaciones esofágicas)

• Después de tratamientos previos fallidos o después de funduplicatura, puede ser necesaria una miotomía.

Consideraciones complementarias

• Profilaxis antirreflujo: Generalmente se realiza una funduplicatura parcial (Dor o Toupet) para evitar el reflujo gastroesofágico postoperatorio.
• POEM como alternativa: En ciertos pacientes (p. ej., en acalasia espástica) la miotomía endoscópica peroral puede ser una buena alternativa.

La miotomía laparoscópica se considera una opción terapéutica muy efectiva y exitosa a largo plazo en la acalasia, especialmente en pacientes con sintomatología pronunciada y terapia conservadora insuficiente.

La miotomía laparoscópica/asistida por robot (miotomía de Heller o miotomía de Gottstein-Heller) es un tratamiento quirúrgico probado para la acalasia. Sin embargo, existen contraindicaciones absolutas y relativas, que excluyen la operación o requieren precauciones especiales.

- Contraindicaciones absolutas

Comorbilidades graves

• Mal estado general (clasificación ASA IV o V)
• Enfermedades cardiopulmonares descompensadas (p. ej., insuficiencia cardíaca NYHA IV, EPOC grave con FEV1 < 30 %)
• Riesgo quirúrgico aumentado (p. ej., trastornos de coagulación avanzados, diabetes mellitus no controlada)

Enfermedades malignas del esófago o del estómago

• Síntomas similares a la acalasia causados por un carcinoma (pseudoacalasia)
• Carcinoma de esófago o estómago con infiltración local

Estadio terminal de un megaesófago (dilatación esofágica irreversible)

• >10 cm de diámetro, atonia pronunciada y esófago sigmoide → en estos casos, una esofagectomía a menudo es la mejor opción.

Enfermedad grave por reflujo gastroesofágico (ERGE) con esófago de Barrett

• Si ya existe un esófago de Barrett avanzado o una displasia de alto grado, una miotomía puede estar contraindicada.

- Contraindicaciones relativas

Operaciones toracoabdominales mayores previas

• Operaciones previas de estómago o esófago (p. ej., funduplicatura, gastrectomía)
• Adherencias después de múltiples intervenciones → riesgo aumentado de complicaciones intraoperatorias

Acalasia espástica grave (tipo III según la clasificación de Chicago)

• La miotomía estándar a menudo no es suficiente, aquí una miotomía extendida o POEM (miotomía endoscópica peroral) puede ser una mejor opción.

Estado después de dilataciones repetidas o inyecciones de toxina botulínica

• Riesgo aumentado de formación de cicatrices y miotomía dificultada

Enfermedades autoinmunes o neurológicas no controladas

• En enfermedades sistémicas con afectación esofágica (p. ej., esclerodermia), la miotomía puede ser ineficaz.

- Opciones de tratamiento alternativas en caso de contraindicaciones

• Dilatación neumática (en pacientes mayores o con alto riesgo quirúrgico)
• Inyecciones de toxina botulínica (en pacientes multimórbidos o como medida temporal)
• Esofagectomía (último recurso en megaesófago terminal o fracaso repetido de otras terapias)

El diagnóstico preoperatorio en la acalasia es esencial para confirmar el diagnóstico, excluir diagnósticos diferenciales y evaluar el estado del esófago. Un diagnóstico integral permite la decisión terapéutica correcta y reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias.

- 1. Manometría esofágica de alta resolución (HRM)

• Estándar de oro para la confirmación de la acalasia y clasificación según la Clasificación de Chicago (Tipo I–III)
• Muestra:
  • Ausencia o peristalsis no coordinada
  • Aumento de la presión de reposo del esfínter esofágico inferior (EEI)
  • Aumentos de presión pan-esofágicos
  • Ausencia de relajación del EEI al tragar (>15 mmHg Presión de relajación integrada, PRI)
• Clasificación de Chicago de la acalasia:
  • Tipo I (acalasia clásica): Sin peristalsis, sin acumulación de presión.
  • Tipo II (tipo compresivo): Aumentos de presión pan-esofágicos.
  • Tipo III (acalasia espástica): Contracciones prematuras con alta amplitud.

- Necesario para el diagnóstico exacto y la planificación terapéutica.

- 2. Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

• Exclusión de una acalasia secundaria (pseudoacalasia), p. ej. por:
  • Malignidades (carcinoma gástrico o esofágico, linfomas)
  • Estenosis pépticas
• Evaluación de la mucosa para:
  • Inflamaciones o ulceraciones por trastorno del paso de alimentos
  • Esofagitis por Candida (frecuente en acalasia de larga duración)
• Permite biopsias en caso de sospecha de malignidad

- Necesario para la aclaración de diagnósticos diferenciales!

- 3. Trago de bario esofágico (estudio de deglución con bario)

• Evaluación de la motilidad esofágica y dilatación
• Signos típicos en acalasia:
  • „Signo de pico de pájaro“ (extremo distal del esófago que se estrecha en punta)
  • Esófago dilatado y flácido
  • Vaciado retardado del medio de contraste
  • Deformidad sigmoidea (en acalasia avanzada → peor pronóstico para miotomía)
• Imágenes dinámicas ayudan a reconocer megaesófago (estadio avanzado).

- Útil para la determinación de estadios y planificación quirúrgica.

- 4. pH-metría o impedancia-pH-metría

• Si se sospecha un reflujo gastroesofágico (ERGE).
• Indicación: Pacientes con síntomas atípicos (acidez, regurgitación).
• Detección de reflujo ácido patológico → importante para la decisión sobre funduplicatura adicional (Dor/Toupet).

- No siempre requerido, pero importante en caso de sospecha de ERGE.

- 5. TC torácica o endosonografía (EUS)

• Indicación: Sospecha de tumor o compresión extrínseca del esófago.
• Exclusión de masas mediastinales o malignidades (especialmente en pacientes mayores con desarrollo rápido de síntomas).
• La endosonografía (EUS) ayuda a detectar tumores submucosos o engrosamiento de la pared del cardias.

- Individual en caso de sospecha de malignidad o hallazgos no claros.

- 6. Evaluación preoperatoria general

• Diagnóstico de laboratorio:
  • Hemograma, coagulación, valores hepáticos y renales (preparación estándar para cirugía)
• ECG y ecocardiografía (en factores de riesgo cardíacos)
• Prueba de función pulmonar (FEV1, espirometría) (en EPOC o función pulmonar restringida)

- Estándar del diagnóstico preoperatorio para la capacidad quirúrgica básica.

- 7. Puntaje de Eckardt para la cuantificación de síntomas en acalasia

El puntaje de Eckardt es el estándar de oro establecido para la evaluación de los síntomas de acalasia antes y después de la terapia (p. ej. miotomía, POEM). Cuantifica la disfagia, regurgitación, dolores retroesternales y pérdida de peso en una escala de 0–12 puntos (0 = sin molestias, 3 = máxima expresión).​

Evaluación y relevancia clínica
Puntaje 0–3: Remisión/Éxito (mejoría clínica >90% después de miotomía). Puntaje ≥4: Fracaso terapéutico o recidiva; Cut-off ≥9 pronostica fracaso de POEM. El puntaje es simple, validado, pero con fiabilidad justa (Cronbach’s α 0,57–0,65)

- Conclusión:

Las investigaciones esenciales antes de una miotomía laparoscópica son:

1. Manometría de alta resolución → Confirmación de la acalasia y clasificación de tipos
2. Esofagogastroduodenoscopia → Exclusión de pseudoacalasia/malignidades
3. Trago de bario → Evaluar dilatación esofágica y vaciado
4. pH-metría → Si existen síntomas de reflujo
5. TC/EUS → En caso de sospecha de malignidad

Preparación preoperatoria en planta

• Higiene corporal: ducharse la víspera (antisépticos)
• Afeitado: desde los pezones hasta los muslos
• Nutrición preoperatoria: dieta completa
• Consulta de premedicación
• PDK: no indicado
• Antibioticoterapia: Cefuroxima 1,5g i.v. administrar en la sala
• Profilaxis de trombosis (en general „Clexane 40“), medias AT
• Entrenamiento respiratorio

Cuidado: Verificación y ajuste preoperatorio de la terapia con anticoagulantes: 

• La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
• Clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes. 
• Los antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7-10 días bajo control del INR y puenteados con una heparina de bajo peso molecular s.c.
• NOAC (nuevos anticoagulantes orales) deben pausarse 2-3 días preoperatoriamente 
• Siempre, si es necesario, consultar con el cardiólogo tratante 

Nota sobre bridging: 

• en antagonistas de la vitamina K, bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAC, debido a la corta vida media, generalmente se puede omitir el bridging. En caso de riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: bridging en condiciones hospitalarias con HNF

Preparación preoperatoria en el quirófano

• Acceso i.v. o colocación de CVC (si es necesario): generalmente durante la inducción de la anestesia.
• Si es necesario, arteria en el marco de la inducción

1. Diagnóstico & Indicación

• Acalasia: Trastorno de la musculatura esofágica con alteración del vaciado hacia el estómago
• Objetivo de la OP: Seccionamiento de la musculatura esofágica contraída (Miotomía)

2. Procedimiento quirúrgico

• Técnica mínimamente invasiva (Laparoscopia asistida por robot): Acceso a través de pequeñas incisiones abdominales
• Miotomía de Heller: Seccionamiento de la musculatura anular del esófago inferior
• Fundoplicatura adicional (Dor/Nissen-Toupet) para evitar el reflujo

3. Alternativas a la cirugía

• Dilatación con balón
• Inyección de Botox
• Terapia medicamentosa (eficacia limitada)

4. Riesgos & Complicaciones

• Riesgos generales de la cirugía: 
  • Hemorragias, hemorragias posteriores
  • Infecciones
  • Trastornos de la cicatrización de heridas
  • Colocación de drenaje, colocación de catéter
  • Posible necesidad de revisión quirúrgica debido a una complicación
  • Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
  • Hernia cicatricial/hernia trocár
• Riesgos específicos:
  • Perforación del esófago o del estómago
  • Neumotórax
  • Enfermedad por reflujo (ERGE) (posiblemente sea necesario bloqueadores de ácido de por vida)
  • Dificultades para tragar a pesar de la cirugía
  • Lesión de estructuras vecinas (Nervio vago, hígado, bazo, intestino)
  • Necesidad de una cirugía abierta (conversión)

5. Anestesia & Cuidados perioperatorios

• Anestesia general requerida
• Exámenes preoperatorios (laboratorio, ECG, imagenología)
• Alimentación postoperatoria: Aumento lento de dieta líquida a alimentos sólidos

6. Cuidados posteriores & Comportamiento después de la cirugía

• Respetar el aumento de la dieta (líquida → papilla → blanda → normal)
• Monitorear síntomas de reflujo
• No levantar cargas pesadas durante algunas semanas
• Controles regulares (endoscopia, manometría)