Prise en charge périopératoire - Rectopexie ventrale par prothèse selon D'Hoore, par voie laparoscopique

La rectopexie ventrale par prothèse par voie laparoscopique a été introduite en 2004 par D'Hoore et Penninckx. Des techniques ouvertes similaires avaient toutefois déjà été décrites dans les années 80. Initialement prévue pour la correction du prolapsus rectal transmural externe, l'indication a été étendue par la suite au prolapsus rectal interne (intussusception) et à la rectocèle, dans la mesure où ceux-ci sont associés à un trouble complexe de la fonction du plancher pelvien et présentent des limitations fonctionnelles à type de défécation obstructive ou d'incontinence fécale. Cependant, les résultats opératoires pour ces dernières indications sont mal documentés, de sorte que le diagnostic et la pose de l'indication opératoire doivent ici toujours être considérés avec beaucoup de prudence. La méthode est décrite pour le syndrome de l'ulcère solitaire du rectum et est également appliquée, par ex., en cas de prolapsus d'un réservoir iléo-anal et pour le prolapsus après résection rectale antérieure basse (en particulier intersphinctérienne). Chez ces derniers patients, la technique est même encore plus simple, car l'étape de dissection est largement supprimée.

Contrairement aux anciens procédés de fixation, la rectopexie ventrale ne comporte pas de mobilisation postérieure du rectum et permet ainsi, par principe, de préserver le système nerveux autonome situé à ce niveau. On renonce également à une résection du sigmoïde.

Même si le taux de complications liées aux prothèses n'est pas comparable à celui des prothèses posées par voie transvaginale, l'implantation d'un corps étranger dans le cadre d'une pathologie fonctionnelle bénigne impose une indication stricte et, en particulier chez les patientes plus jeunes, une information détaillée à ce sujet.

Dans l'exemple présenté, l'indication est posée en raison d'un prolapsus rectal total de 3e degré.

• Inopérabilité générale
• Maladies tumorales du rectum

Contre-indication relative :

• Planification familiale non encore achevée
• Présence d'une endométriose du Douglas
• Interventions abdominales multiples antérieures
• Interventions antérieures dans le petit bassin, en particulier antécédent de résection rectale
• Matériel étranger issu d'interventions antérieures (par ex. prothèse en place après rectopexie ou intervention gynécologique antérieure)
• Antécédent de radiothérapie du petit bassin
• Syndrome de l'intestin irritable

Comme procédés alternatifs, il convient de mentionner en particulier les techniques transanales :

• En présence d'un prolapsus rectal total externe, la résection muqueuse selon Rehn-Delorme et la résection rectosigmoïdienne selon Altemeier
• Dans le cas d'une défécation obstructive morphologique, la résection rectale transanale avec un instrument d'agrafage (« stapled transanal rectal resection », STARR, Contour®TranstarTM)
• Rectopexie prothétique dorsale selon Wells.
• Rectopexie avec résection sans prothèse
• Rectopexie par suture sans prothèse

3.1 Diagnostic standard

Anamnèse

• Prolapsus uniquement pendant la défécation, lors d'un effort physique, en permanence ?
• Écoulement muqueux
• Saignements périanaux
• Constipation/diarrhée, alternant occasionnellement
• Sensation de vidange incomplète = passages répétés aux toilettes avec efforts de poussée intenses et infructueux
• Ténesmes
• Incontinence, suintement fécal, pruritus ani
• Retentissement social : par ex. les toilettes doivent toujours être à proximité, période de jeûne avant de quitter le domicile.
• Prolapsus vaginal ?

Inspection/épreuve de poussée

Aussi impressionnant que puisse être un prolapsus rectal évolué, il peut facilement passer inaperçu s'il ne survient que lors de la défécation et que le patient évite une forte poussée pendant l'examen par pudeur ou – ce qui n'est pas rare – confond la poussée avec la contraction.

• Le prolapsus n'apparaît souvent qu'après plusieurs tentatives de poussée
• Le cas échéant, examen en position accroupie ou sur la chaise percée
• On peut demander aux patientes de documenter le prolapsus à domicile après une selle au moyen d'une photo prise avec un téléphone portable. Cela peut être très utile, surtout lorsque le prolapsus survient rarement.
• Les plis muqueux circulaires sont typiques du prolapsus rectal complet

Toucher rectal

• N'apportera généralement rien au diagnostic. Plutôt pour le diagnostic différentiel, par ex. d'une pathologie tumorale.

Endoscopie

Proctoscopie

• peut montrer un ulcère solitaire du rectum (ulcus recti simplex)
• Le cas échéant, saignements muqueux

Rectoscopie

• Peut montrer un ulcère solitaire du rectum (ulcus recti simplex) (toujours localisé en position antérieure).
• Une proctite distale débutant à la jonction anorectale et se terminant brutalement à 10-12 cm de la marge anale est souvent causée par un prolapsus rectal.

Coloscopie

• Standard préopératoire pour l'examen de la topographie colorectale et pour exclure les pathologies endoluminales.

3.2 Diagnostic complémentaire

• Aucun diagnostic complémentaire n'est nécessaire pour un prolapsus transmural. En cas de suspicion d'intussusception, une défécographie est obligatoire. La valeur de la mise en évidence d'une rectocèle à l'imagerie reste discutable, car le chevauchement avec la norme est trop important.

Scores

• Scores d'incontinence, par ex. le score de continence du Groupe de travail allemand de coloproctologie (CACP) ou le score d'incontinence de la Cleveland Clinic.

• Antibioprophylaxie en dose unique (single-shot) avant l'incision cutanée avec une céphalosporine de 2e génération et du métronidazole i.v. ou de l'ampicilline/sulbactam i.v.
• Sonde vésicale transurétrale à demeure

En particulier en présence d'une indication opératoire relative dans le cas d'une OD (défécation obstructive) morphologique, une prise de décision partagée avec le patient revêt une importance capitale. Cela suppose un entretien d'information approfondi.

• Persistance ou récidive des symptômes, en particulier la constipation ou l'incontinence fécale
• Modifications fonctionnelles postopératoires des autres compartiments avec une possible altération de la fonction vésicale ou sexuelle
• Complications peropératoires avec conversion éventuelle
• Lésion du plexus hypogastrique
• Lésion de la veine iliaque commune
• Lésion de l'uretère
• Lésion de la paroi vaginale postérieure ou du rectum, pouvant entraîner une fistule rectovaginale
• Survenue de complications liées à la prothèse, telles que des érosions et des infections de la prothèse, avec d'éventuelles réinterventions