Il existe de nombreuses techniques chirurgicales pour le traitement du prolapsus rectal complet. Toutes les mesures chirurgicales ont pour objectif commun de corriger les modifications morphologiques existantes, d'éviter le prolapsus rectal et de résoudre les problèmes fonctionnels tels que l'incontinence et la constipation. Les différentes variantes techniques reposent sur des concepts opératoires distincts, souvent appliqués en combinaison : mobilisation du rectum, résection ou plicature du segment intestinal allongé et/ou fixation du rectum au fascia présacré.
On distingue en principe les techniques transabdominales des techniques transanales/périnéales. Il existe par ailleurs différentes possibilités d'abord : ouvert, laparoscopique conventionnel ou techniques laparoscopiques robot-assistées, ainsi que d'autres méthodes comme le SILS.
Parmi les techniques périnéales, les interventions selon Rehn-Delorme et Altemeier sont au premier plan. Les techniques transabdominales diffèrent par la technique de suspension du rectum avec ou sans prothèse et selon qu'une résection complémentaire est réalisée ou non. Il est difficile, au vu de l'état actuel des données, de formuler une recommandation claire en faveur de l'une des techniques. Outre les caractéristiques individuelles du patient (interventions antérieures, morbidité, mobilité et espérance de vie), l'expertise de l'opérateur ou de l'opératrice est également importante dans le choix de la méthode opératoire.
La littérature donne souvent l'impression que les méthodes transabdominales présentent un taux de récidive plus faible et que les interventions périnéales comportent un risque moindre de morbidité périopératoire. Les techniques périnéales sont donc plutôt privilégiées chez les patients âgés ou présentant des comorbidités importantes. Cela n'a toutefois pas encore été suffisamment démontré par des études [1, 2]. Les causes en sont les collectifs hétérogènes, les faibles effectifs, les courtes durées de suivi et le manque de ressources suffisantes pour des études randomisées contrôlées.
Techniques périnéales
Les techniques périnéales ou transanales les plus courantes sont :
- l'intervention selon Rehn-Delorme
- l'intervention selon Altemeier
- les interventions à l'aide d'agrafeuses.
Les techniques susmentionnées sont présentées sur webop.de, raison pour laquelle nous renvoyons ici aux contributions pédagogiques correspondantes.
Comparaison des techniques selon Rehn-Delorme et Altemeier
Dans une étude de cohorte rétrospective contrôlée, les résultats de 22 patients opérés selon Altemeier et de 53 patients opérés selon Rehn-Delorme ont été comparés. Les deux techniques présentaient le même taux de récidive à 13 mois, mais le taux de complications était nettement plus élevé dans la cohorte Altemeier. Le nombre comparativement élevé de lâchages anastomotiques en était la cause [3]. Il n'existe pas de préférence claire entre les deux techniques en raison du manque de preuves.
Techniques opératoires transabdominales
L'abord laparoscopique s'est imposé pour la réalisation des techniques opératoires transabdominales. Les patients bénéficient des avantages généralement reconnus de la chirurgie laparoscopique, tels qu'une durée d'hospitalisation plus courte et une récupération plus rapide. Dans une revue Cochrane de Tou et al., il a été constaté que la chirurgie laparoscopique du prolapsus entraîne moins de complications que les techniques ouvertes et que les résultats fonctionnels sont comparables [2]. La rectopexie robotique est également réalisable avec des taux de complications et de récidive similaires.
En raison des nombreuses techniques de suture et de prothèse avec ou sans résection, le choix des techniques transabdominales se présente comme suit [4, 5] :
| Technique/taux de récidive | Type de pexie | Filet | Résection | Technique |
|---|---|---|---|---|
Rectopexie par suture/Sudeck 0-41 % | dorsale | non | non | mobilisation complète du rectum, suture du rectum au fascia présacré |
Rectopexie antérieure à la bandelette (Ripstein) 0-12 % | dorsale | oui | non | comme Sudeck, avec en plus une ceinture circulaire du rectum par un filet, fixation du filet au rectum et au fascia présacré |
Rectopexie postérieure au filet (Wells) 0-11 % | dorsale | oui | non | comme Sudeck, avec en plus l'enveloppement des deux tiers postérieurs du rectum par un filet (le tiers ventral reste libre) |
Rectopexie avec résection (Frykman-Goldberg) 0-18 % | dorsale | non | oui | mobilisation complète du rectum, oblitération du cul-de-sac par une suture antérieure |
Rectopexie latérale au filet (Orr-Loygue) 0-6 % | ventrale | oui | non | mobilisation complète antérieure et postérieure du rectum, fixation de 2 bandelettes de filet en position antéro-latérale des deux côtés au rectum et au promontoire, fermeture du péritoine par-dessus les bandelettes de filet |
Rectopexie ventrale au filet (d'Hoore) 0-15 % | ventrale | oui | non | mobilisation exclusivement ventrale du rectum, fixation d'une bandelette de filet en position ventrale sur le rectum distal, en position rectale latérale gauche ainsi qu'au promontoire, fermeture du péritoine par-dessus la bandelette de filet |
Les variantes se distinguent essentiellement par les aspects suivants :
La rectopexie par suture selon Sudeck comprend la mobilisation de l'ensemble du rectum jusqu'au plancher pelvien, puis sa fixation au fascia présacré, avec ou sans résection intestinale. Le taux de récidive atteint jusqu'à 40 % [6]. En ce qui concerne les aspects fonctionnels, les données sont hétérogènes, notamment concernant la constipation, qui a même augmenté dans certaines études [7].
Outre la pexie, dans la rectopexie avec résection, le sigmoïde est réséqué et le plancher pelvien est relevé par des sutures ventrales et latérales. La dissection dorsale dans le plan du TME (TME = exérèse totale du mésorectum) jusqu'au niveau du sphincter anal crânial, en préservant les nerfs végétatifs, est une étape essentielle des procédés de pexie traditionnels, qui présentent des taux de récidive compris entre 0 et plus de 10 %. Comparée à la pexie seule, la constipation semble s'améliorer.
Dans les procédés basés sur un filet, la fixation du filet se fait soit en position dorsale (Ripstein, Wells) soit en position ventrale (d'Hoore). Comme l'intervention selon Ripstein entraînait, en raison de l'enveloppement circulaire, des érosions du filet et des sténoses, ce procédé n'est plus pratiqué. La technique de Wells, dans laquelle le filet n'est pas fixé de manière entièrement circulaire, entraîne également, selon la littérature, des taux de complications plus élevés [8]. Le procédé de Orr-Loygue mobilise lui aussi l'ensemble du rectum, mais fixe le filet latéralement des deux côtés.
Dans la rectopexie ventrale au filet selon d'Hoore, le rectum n'est pas complètement mobilisé, mais seulement en position ventrale jusqu'au plan des releveurs. Le filet est fixé en profondeur entre le rectum et le vagin. Il existe, concernant la technique de d'Hoore, l'une des plus grandes études multicentriques : 919 patients atteints de prolapsus rectal, dont 242 présentaient un prolapsus externe. Le taux de récidive à 10 ans était de 8 %. 18 patients (5 %) ont développé des complications associées au filet. Tant l'incontinence que l'obstruction se sont améliorées de manière significative (incontinence avant l'intervention 41 % contre 15 % après l'intervention, obstruction avant l'intervention 34 % contre 13 %) [9]).
L'érosion du filet par les implants synthétiques est une complication rare mais pertinente, que l'implantation de bio-filets résorbables est censée prévenir. Une méta-analyse récente réalisée aux Pays-Bas n'a toutefois montré aucune différence notable entre les implants en ce qui concerne les complications liées au filet ou le taux de récidive [10].
Compte tenu du niveau de preuve limité, les comparaisons entre les différents procédés transabdominaux sont difficiles. Dans certains centres, l'approche possible dépend de la présence d'une constipation (plutôt une rectopexie avec résection) ou de la nécessité de traiter principalement le compartiment ventral (plutôt une rectopexie au filet selon d'Hoore).
Comparaison des techniques périnéales et transabdominales dans le prolapsus rectal externe
L'analyse Cochrane de Tou et al. n'a pas apporté de réponse claire, en raison de l'absence d'études adéquates, à la question de savoir quel procédé - périnéal ou transabdominal - est supérieur [2]. Elle souligne toutefois les avantages de la résection en ce qui concerne la constipation postopératoire et l'abord laparoscopique dans les procédés transabdominaux.
L'étude internationale multicentrique, randomisée, contrôlée PROSPER n'a pas non plus pu apporter grand-chose à la clarification de la question de savoir s'il fallait préférer un procédé périnéal ou transabdominal, tout comme l'étude suédoise de Smedberg et al [1, 11].
L'étude DeloRes a évité les défauts de conception de l'étude suédoise et de l'étude PROSPER [12]. Une comparaison multicentrique a été réalisée entre l'intervention périnéale la plus fréquemment pratiquée (Rehn-Delorme) et l'intervention transabdominale la plus fréquemment pratiquée (rectopexie avec résection). Le groupe rectopexie avec résection présentait, après 24 mois, un avantage significatif par rapport au groupe Rehn-Delorme, sans morbidité plus élevée.
Dans le cadre d'une thèse, une évaluation prospective des patients randomisés dans le plus grand centre d'étude a été réalisée, avec d'autres patients opérés au cours de la même période en dehors de l'étude [13]. Les différences étaient ici hautement significatives, avec un taux de récidive de 44 % pour l'intervention de Rehn-Delorme contre 4 % pour la rectopexie avec résection. Aucun des patients n'a subi de complication nécessitant une intervention. 24 mois après une rectopexie avec résection laparoscopique, l'incontinence était nettement plus améliorée qu'après une intervention de Rehn-Delorme.
Les résultats de l'étude DeloRes et de deux autres essais randomisés contrôlés confirment l'opinion générale des experts selon laquelle les procédures périnéales présentent un taux de récidive nettement plus élevé, mais contredisent une morbidité postulée plus faible. Cette conclusion est confirmée par une méta-analyse italienne récente [14]. Il est donc discutable de savoir si les patients âgés et morbides devraient généralement être traités par une procédure périnéale.
Il n'existe que peu d'études comparatives sur la rectopexie ventrale avec prothèse, et elles présentent le plus souvent des faiblesses méthodologiques considérables. Des études plus récentes n'ont mis en évidence aucune différence significative du taux de récidive par rapport à l'intervention selon Rehn-Delorme ou à la rectopexie avec résection [15, 16]. La rectopexie selon d'Hoore est fréquemment pratiquée dans toute l'Europe et présente des résultats comparables à ceux de la rectopexie avec résection [17]. Enfin, les données disponibles plaident également, chez les patients âgés, en faveur de la réalisation d'une procédure transabdominale, car le taux de récidive est nettement plus faible que celui des procédures périnéales, à morbidité périopératoire équivalente.
Dans une étude prospective randomisée, la rectopexie ventrale laparoscopique a montré des résultats fonctionnels significativement meilleurs qu'une rectopexie par suture. Cela concernait surtout de meilleurs scores de continence et de constipation [18].
Une autre étude prospective randomisée menée en Égypte a montré à la fois de meilleurs résultats fonctionnels et un taux de récidive plus faible après la rectopexie ventrale laparoscopique qu'après les procédures périnéales par agrafage [19].
Conclusion
Les preuves concernant les différentes techniques de traitement chirurgical du prolapsus rectal de pleine épaisseur proviennent principalement d'études de cohorte rétrospectives et de quelques études randomisées portant sur de faibles effectifs. La réalisation de méta-analyses et la comparabilité des études sont difficiles en raison de l'hétérogénéité des conceptions d'étude et des définitions des critères d'évaluation.
En résumé, la base de données probantes actuelle montre :
- aucune supériorité manifeste des procédures transabdominales vs transanales/périnéales
- aucun avantage manifeste des prothèses biologiques vs synthétiques
- une morbidité moindre et une convalescence plus rapide, à taux de récidive équivalent, après une intervention laparoscopique vs ouverte
- aucune preuve d'une supériorité de l'intervention selon Delorme vs de l'intervention selon Altemeier
Sur la base des preuves disponibles, aucune recommandation claire ne peut donc être formulée actuellement quant à la procédure la mieux adaptée à chaque patient ; le traitement doit au contraire continuer à reposer sur l'expérience.