résection intersphinctérienne du rectum par voie ouverte, avec abaissement colique transanal et confection d'un pouch

Ouverture de la cavité abdominale par une laparotomie médiane. Il est très important de veiller à ce que l'incision cutanée soit effectivement menée jusqu'à la symphyse, car sinon l'accès au petit bassin est considérablement gêné. Ensuite, un champ de protection, en l'occurrence un film, est mis en place et les parois abdominales sont maintenues écartées à l'aide d'un écarteur. On procède ensuite au bilan peropératoire (non illustré).

La mobilisation de l'angle colique gauche s'effectue alternativement par voie aborale en décollant le côlon descendant dans un plan avasculaire en avant du rein gauche, et par voie orale en détachant le grand omentum du côlon jusqu'à environ le milieu du côlon transverse avec ouverture de la bourse omentale. Enfin, les connexions avec la rate et le pancréas sont libérées.

La veine mésentérique inférieure, le ligament de Treitz et la vascularisation artérielle sont clairement identifiés. On procède ensuite d'abord à la dissection puis à la section de la veine mésentérique inférieure entre des pinces d'Overholt au niveau du bord inférieur du pancréas.

L'artère mésentérique inférieure est sectionnée en préservant le plexus hypogastrique supérieur, environ 1–2cm en aval de son origine sur l'aorte, mais en amont de l'origine de l'artère colique gauche, en emportant les ganglions lymphatiques centraux. Le moignon vasculaire central est traité par une ligature transfixiante (en X).

Conseil : La ligature centrale de l'artère mésentérique inférieure n'est pas obligatoire sur le plan oncologique dans le cancer du rectum. Cependant, par rapport à une ligature sélective de l'artère rectale supérieure avec préservation de l'artère colique gauche, une anastomose sans tension peut être réalisée plus facilement, ce qui explique pourquoi cette approche est généralement privilégiée malgré les inconvénients potentiels (moins bonne perfusion, lésion des nerfs préaortiques).

Remarque : Une section vasculaire primaire est a priori judicieuse sur le plan oncologique, mais aucun avantage n'a été démontré par des études.

Après mise en position de Trendelenburg, la dissection est d'abord réalisée par la face latérale droite vers le petit bassin, en incisant le péritoine du plancher pelvien au niveau du repli de réflexion péritonéal. On pénètre ensuite dans le plan de glissement mésorectal par voie dorsale, en préservant soigneusement les nerfs du petit bassin. Enfin, l'entrée dans le plan de glissement dorsal est réalisée de manière similaire également du côté gauche, en commençant par une incision du péritoine au niveau du repli latéral.

Remarque : Dès ce stade, une attention méticuleuse doit être portée à la préservation du mésorectum.