resezione intersfinterica del retto per via aperta, con pull-through transanale del colon e confezionamento di pouch

Apertura della cavità addominale mediante una laparotomia mediana. È molto importante assicurarsi che l'incisione cutanea venga effettivamente portata fino alla sinfisi, poiché altrimenti l'accesso alla pelvi risulta notevolmente ostacolato. Successivamente si applica un telo, in questo caso una pellicola, e le pareti addominali vengono tenute lateralmente mediante un divaricatore. Come passo successivo si esegue la valutazione intraoperatoria dei reperti (non illustrata).

La mobilizzazione della flessura sinistra avviene alternativamente da aborale mediante lo scollamento del colon discendente in uno strato avascolare davanti al rene sinistro e da orale mediante il distacco del grande omento dal colon fino a circa la metà del colon trasverso con apertura della bursa omentalis. Infine vengono liberate le connessioni con la milza e il pancreas.

La vena mesenterica inferiore, il legamento di Treitz e la vascolarizzazione arteriosa vengono identificati con chiarezza. Successivamente si procede dapprima all'esposizione e poi alla sezione della vena mesenterica inferiore tra clamp di Overholt al margine inferiore del pancreas.

L'arteria mesenterica inferiore viene sezionata, risparmiando il plesso ipogastrico superiore, circa 1–2 cm distalmente alla sua origine dall'aorta, ma prossimalmente all'emergenza dell'arteria colica sinistra, includendo i linfonodi centrali. Il moncone vascolare centrale viene trattato con una legatura a trafittura.

Suggerimento: La sezione centrale dell'arteria mesenterica inferiore non è oncologicamente obbligatoria nel carcinoma del retto. Rispetto a una sezione selettiva dell'arteria rettale superiore con conservazione dell'arteria colica sinistra, è però più facile realizzare un'anastomosi priva di tensione, motivo per cui questo approccio è per lo più preferito nonostante i potenziali svantaggi (peggiore perfusione, danno ai nervi preaortici).

Osservazione: Una sezione vascolare primaria è a priori oncologicamente sensata, tuttavia un vantaggio non è dimostrato da studi.

Dopo il posizionamento a testa in giù, si prepara dapprima dal lato laterale destro verso la piccola pelvi, sezionando il peritoneo del pavimento pelvico in corrispondenza della plica di riflessione peritoneale. Successivamente si accede allo strato di scorrimento mesorettale dal lato dorsale, risparmiando accuratamente i nervi della piccola pelvi. Infine, in modo analogo, si accede allo strato di scorrimento dorsale anche sul lato sinistro, iniziando con un'incisione del peritoneo in corrispondenza della riflessione laterale.

Nota: Già in questa fase occorre prestare la massima attenzione alla preservazione del mesoretto.