Données probantes - résection intersphinctérienne du rectum par voie ouverte, avec abaissement colique transanal et confection d'un pouch

Définition du carcinome colique et rectal

Selon le système international de documentation, sont considérés comme carcinomes rectaux les tumeurs dont le bord aboral, mesuré au rectoscope rigide, est situé à 16 cm ou moins de la ligne ano-cutanée [1, 2]. On distingue

• le tiers inférieur (0–6 cm),
• le tiers moyen (6–12 cm) et
• le tiers supérieur (12–16 cm) [3].

Aux États-Unis en revanche, les tumeurs situées jusqu'à 12 cm et moins de la linea anocutanea sont désignées comme carcinomes rectaux, au-delà de la limite de 12 cm elles sont comptées parmi les carcinomes coliques [4].

Classification TNM abrégée des carcinomes colorectaux [5]

Réunion de concertation pluridisciplinaire

En raison de la complexité du traitement, tous les carcinomes colorectaux devraient dans la mesure du possible être présentés avant le traitement (p. ex. chirurgie, chimiothérapie) lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire, afin d'établir un concept thérapeutique commun. Une étude menée en Grande-Bretagne a permis d'améliorer significativement la survie des patients [6].

Une réunion préthérapeutique est particulièrement recommandée pour

• chaque carcinome rectal
• chaque carcinome du côlon au stade IV
• les métastases à distance
• les récidives locales
• avant toute mesure ablative locale

Dans le carcinome rectal, il est ainsi possible de déterminer, par exemple, si une radiochimiothérapie néoadjuvante doit être réalisée. Une étude a également montré que le taux de marge circonférentielle envahie dans la pièce opératoire pouvait être nettement réduit grâce aux discussions de cas préthérapeutiques [7]. Si des métastases à distance sont déjà présentes, il est possible de déterminer si un concept palliatif/ablatif doit être mis en œuvre ou si les métastases à distance (p. ex. métastases hépatiques) doivent être réséquées en un ou deux temps. Les patients présentant des métastases à distance chez qui une chimiothérapie a été initiée en première intention devraient être présentés à nouveau afin de déterminer si une résécabilité secondaire des métastases est possible. Le taux de chirurgie des métastases a augmenté grâce à la présentation répétée des patients lors des réunions de concertation pluridisciplinaires [8].

Diagnostic préopératoire d'extension

Le bilan d'extension du carcinome rectal comprend

• coloscopie complète, le cas échéant biopsie en cas de tumeurs secondaires
• échographie abdominale
• radiographie thoracique
• rectoscopie rigide avec le cas échéant biopsie et indication de la hauteur
• IRM du bassin avec indication de la distance de la tumeur par rapport au fascia mésorectal
• En alternative à l'IRM, écho-endoscopie rectale

Le toucher rectal est également obligatoire (évaluation de la fonction sphinctérienne, estimation de la préservation du sphincter en cas de carcinomes rectaux bas situés).

Dans 5 % des carcinomes colorectaux, des tumeurs secondaires sont à prévoir. C'est pourquoi une coloscopie complète devrait être réalisée en préopératoire [9, 10, 11]. Si celle-ci n'est pas possible en raison d'une tumeur sténosante, des procédés d'imagerie préopératoires peuvent être envisagés (colonographie par TDM ou IRM) [12]. Indépendamment du diagnostic par imagerie, une coloscopie devrait être réalisée dans ces cas 3 à 6 mois après la résection.

Lors du diagnostic initial d'un carcinome rectal, la fréquence des métastases à distance est de 18 %. Les métastases à distance se trouvent dans 14 % des cas dans le foie, les métastases pulmonaires dans 4 %, les métastases péritonéales dans 3 %, dans les ganglions lymphatiques non régionaux dans 2 %. Pour la mise en évidence de métastases hépatiques, l'échographie abdominale et une TDM de l'abdomen sont réalisées comme examens de base [13, 14].

Au moment du diagnostic initial, le marqueur tumoral CEA est élevé dans environ 30 % de tous les carcinomes colorectaux et devrait donc être déterminé en préopératoire. Dans le suivi tumoral, le CEA est un indicateur fiable de récidive pour les tumeurs exprimant le marqueur et constitue en outre un facteur pronostique indépendant en cas de métastases hépatiques. La signification du CA 125 comme paramètre d'évolution pour le traitement ultérieur d'une carcinose péritonéale avérée est actuellement incertaine [15, 16, 17].

Importance du staging local dans le carcinome rectal

Dans le carcinome rectal, le staging local revêt une importance décisive pour la planification thérapeutique ultérieure :

Pour les carcinomes T3, des données montrent que l'étendue de l'infiltration du mésorectum (en particulier la distance par rapport au fascia mésorectal) revêt une importance pronostique majeure [18]. Lors de l'excision totale du mésorectum (TME), ce plan représente la marge de résection circonférentielle (CRM). Si le carcinome atteint le fascia à moins de 1 mm ou l'a déjà infiltré (CRM+), le risque de récidives locales est nettement accru [18]. Un autre facteur pronostique est l'atteinte ganglionnaire [19].

Dans une méta-analyse de 2004, dans laquelle les données sur l'échoendoscopie, l'IRM et la TDM jusqu'en 2002 ont été analysées, l'échographie présentait la plus grande précision pour les carcinomes T1 [20], ce qui a été confirmé dans une méta-analyse plus récente [21]. Une alternative à l'échoendoscopie est l'IRM avec bobine endorectale (plus coûteuse, désagréable pour les patients, peu disponible). Par rapport à l'IRM et à la TDM, l'échoendoscopie présentait à nouveau une sensibilité plus élevée pour la différenciation des carcinomes T2 et T3 [20], tandis que pour les carcinomes T4 il n'existe pas de différence significative entre les différents procédés d'imagerie. Pour la représentation du fascia mésorectal et de sa relation avec la tumeur, l'IRM présente la plus grande sensibilité [22]. La TDM spiralée entre en ligne de compte comme alternative pour l'évaluation du fascia [23] ; en échoendoscopie, le fascia n'est pas représenté.

Traitement chirurgical radical du carcinome rectal

La résection curative et radicale du carcinome rectal comprend en règle générale la résection de la tumeur primitive en tissu sain ainsi que l'exérèse partielle ou totale du mésorectum et donc du territoire de drainage lymphatique régional [24]. Ce n'est que dans des cas strictement sélectionnés qu'une résection curative est possible par des mesures locales (exérèse pleine paroi).

En respectant les critères de la chirurgie oncologique, les procédés opératoires suivants sont à considérer comme équivalents en fonction de la localisation tumorale, du rapport avec la ligne pectinée (linea dentata) et le faisceau du muscle releveur, de l'infiltration en profondeur et de la fonction sphinctérienne :

• la résection rectale antérieure basse
• l'amputation abdomino-périnéale du rectum
• la résection rectale intersphinctérienne (résection rectale abdomino-péranale)

Principes oncologiques :

1. Exérèse du territoire de drainage lymphatique régional avec ligature de l'artère mésentérique inférieure au moins en aval de l'origine de l'artère colique gauche. La valeur d'un curage ganglionnaire au niveau du tronc de l'artère mésentérique inférieure en amont de l'origine de l'artère colique gauche n'est pas établie [25 - 28]. Il en va de même pour la dissection des ganglions latéraux le long de l'artère iliaque interne y compris ses branches [31 - 34].

2. Exérèse complète du mésorectum (TME) pour les carcinomes du tiers moyen et inférieur du rectum et excision mésorectale partielle pour les carcinomes du tiers supérieur du rectum par dissection au bistouri entre le fascia pelvis viscéral et pariétal le long des structures anatomiques [29, 30].

3. Respect d'une marge de sécurité appropriée

• Tiers supérieur du rectum : section horizontale du rectum avec excision mésorectale partielle à 5 cm en aval de la marge tumorale macroscopique [29, 36 - 39]*
• Tiers moyen et inférieur du rectum : TME jusqu'au plancher pelvien en préservant le plexus hypogastrique supérieur, les nerfs hypogastriques et les plexus hypogastriques inférieurs [40 - 42]

-> Tumeur de bas grade bien ou moyennement différenciée dans le tiers inférieur : marge de sécurité de 1-2 cm suffisante

-> pour tumeur de haut grade > 2 cm [43 - 47]

* Justification : Dans les tumeurs T3 et T4, des nodules satellites ou des métastases ganglionnaires peuvent dans de rares cas se produire jusqu'à 4 cm en aval de la marge tumorale macroscopique.

Reconstruction après exérèse totale du mésorectum

Après TME avec anastomose ultérieure proche du sphincter, les procédés de reconstruction suivants entrent en considération :

• anastomose colo-anale directe
• poche colique en J (Colon J-Pouch)
• coloplastie transverse
• anastomose latéro-terminale

Les anastomoses colo-anales directes entraînent, en particulier au cours des deux premières années postopératoires, une fréquence accrue des selles ainsi qu'une continence et une qualité de vie moins bonnes et ne sont donc pas recommandées [48]. Les avantages du réservoir colique en J (Colon-J-Pouch) sur le plan du résultat fonctionnel sont les mieux documentés [48, 49]. Pour éviter les problèmes d'évacuation, la longueur des jambages ne devrait pas dépasser 6 cm lors de la confection du réservoir en J [50]. Dans près de 75 % des cas, la confection d'un réservoir en J est techniquement possible [49]. D'un point de vue fonctionnel, l'anastomose latéro-terminale est probablement équivalente au réservoir colique en J [51], la coloplastie transverse étant inférieure au réservoir [52].

Confection d'une stomie

Lors d'une chirurgie radicale du carcinome rectal avec TME et anastomose basse, une stomie temporaire devrait être placée en amont. Cela permet de réduire la morbidité (fuites anastomotiques, relaparotomies urgentes) [53]. La colostomie et l'iléostomie sont considérées comme équivalentes, bien que les méta-analyses actuelles favorisent plutôt l'iléostomie [54, 55]. La position de la stomie doit être marquée en préopératoire. L'iléostomie devrait être confectionnée de manière proéminente (> 1 cm), la colostomie légèrement surélevée.

Procédés chirurgicaux locaux du carcinome rectal

L'excision tumorale locale (excision de pleine paroi) comme seule mesure à visée curative (résection R0) est oncologiquement suffisante pour les carcinomes pT1 sous les conditions suivantes [56 - 59] :

• diamètre tumoral maximal de 3 cm
• différenciation bonne ou modérée
• absence d'invasion des vaisseaux lymphatiques (histologie à faible risque)

Par rapport à la chirurgie radicale, même dans les cas à faible risque, il faut s'attendre à un risque plus élevé de récidives locales, tout en présentant une morbidité et une létalité moindres, de sorte que ces risques doivent être mis en balance [60, 61]. Des études indiquent que la technique de microchirurgie endoscopique transanale est supérieure à l'excision transanale ouverte à l'aide d'écarteurs [62, 63].

Dans les carcinomes T1 à haut risque (G3/4 et/ou invasion des vaisseaux lymphatiques) et dans les carcinomes T2, la survenue de métastases ganglionnaires est de 10 - 20 %, de sorte que l'excision locale seule n'est pas recommandée [64, 65].

Chirurgie laparoscopique

Avec une expertise appropriée du chirurgien et une sélection adaptée, la résection laparoscopique d'un carcinome colorectal peut être réalisée avec des résultats oncologiques identiques à ceux du procédé chirurgical ouvert. À court terme, la morbidité périopératoire est moindre avec les procédés mini-invasifs, la morbidité globale et la létalité restant inchangées [66]. À long terme, aucune différence n'a été trouvée entre la chirurgie laparoscopique et la chirurgie conventionnelle, ni pour le taux de hernies cicatricielles et de relaparotomies liées aux adhérences, ni pour les récidives tumorales [67, 68]. L'étude britannique CLASSIC confirme également la sécurité oncologique de la chirurgie laparoscopique dans les carcinomes colorectaux [69, 70].