- Modifications pathologiques du rectum situées jusqu'à 5 cm au-dessus de la ligne anocutanée, ou qui ne permettraient pas d'obtenir la marge de sécurité requise par rapport à la limite de résection aborale dans le cas d'une anastomose suprasphinctérienne dans le cadre d'une résection antérieure basse du rectum ; la technique opératoire présentée se situe dans la zone frontière entre la résection antérieure basse du rectum et l'exstirpation abdomino-périnéale.
- L'intervention comprend une exérèse totale du mésorectum avec résection du sphincter interne ainsi qu'une anastomose colo-anale sous protection d'une stomie.
- Cette technique opératoire préservant le sphincter et évitant une amputation nécessite une reconstruction néorectale par un procédé de pouch colique. Celui-ci a un effet positif sur la fonction de défécation postopératoire.
Lors du choix entre une intervention préservant la continence et une exstirpation, il convient de tenir compte des aspects tant oncologiques que fonctionnels.
Malgré l'importance centrale de l'intervention, une planification thérapeutique interdisciplinaire dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire est particulièrement importante, notamment pour le carcinome du tiers inférieur du rectum. Ainsi, grâce au recours à la radiochimiothérapie de longue durée, une réduction tumorale significative, souvent même un downstaging, peut être obtenue, et des marges de résection aborales plus petites, jusqu'à 0,5 cm, peuvent être acceptées, ce qui souvent seul permet de préserver la continuité intestinale. En cas de tumeurs peu différenciées (G3, G4), des marges de sécurité plus importantes sont toutefois recommandées.
Le principal facteur pronostique après les interventions oncologiques est la résection de la tumeur et du territoire de drainage lymphatique en préservant une distance >1 mm par rapport à la marge de résection circonférentielle. La marge de résection circonférentielle (« circumferential resection margin », CRM) décrit la plus petite distance entre la tumeur et la limite de résection latérale, indépendamment du fait qu'il s'agisse de la tumeur primaire ou d'une autre manifestation tumorale intramésorectale telle que des ganglions lymphatiques envahis par la tumeur ou une invasion vasculaire extramurale. Une CRM positive est généralement documentée comme une distance de 1 mm ou moins.
Les deux critères de marge de résection (aborale et circonférentielle) sont nettement plus difficiles à atteindre dans les carcinomes du tiers inférieur du rectum que dans les tumeurs situées plus haut, ce qui se reflète dans des pièces opératoires de moins bonne qualité et en particulier dans un taux de récidive locale plus élevé. La raison réside avant tout dans les particularités anatomiques.
Les reconstructions rétablissant la continuité doivent en principe être protégées par une stomie de protection en raison du taux élevé d'insuffisances des anastomoses colo-anales ou intersphinctériennes.
Dans l'exemple présenté, il s'agit d'un carcinome du tiers inférieur du rectum situé en position juxta-anale. Une résection intersphinctérienne partielle est réalisée jusqu'au niveau de la ligne pectinée (linea dentata). L'anastomose est réalisée après la confection d'un pouch de coloplastie sous forme d'une suture colo-anale manuelle.
Aspects fonctionnels
Outre la faisabilité technique sur le plan oncologique, les aspects fonctionnels sont déterminants pour la décision quant à la conservation de la continence dans les carcinomes bas situés. Le maintien de la continuité n'équivaut pas nécessairement à la conservation de la continence. Environ la moitié de tous les patients ayant subi une résection antérieure basse du rectum développent un « low anterior resection syndrome » (LARS), caractérisé par une fréquence accrue des selles avec évacuation fractionnée, un besoin impérieux de défécation ainsi qu'une incontinence aux gaz ou aux selles liquides. De plus, de nombreux patients souffrent de problèmes considérables lors de l'évacuation intestinale, ce qui a également un impact négatif notable sur la qualité de vie. Les patients ayant subi des résections préservant la continence avec des anastomoses ≤5 cm sont nettement plus limités en termes de qualité de vie que les patients présentant des tumeurs plus hautement situées.
L'évaluation préthérapeutique de la fonction ultérieure est difficile. Le résultat fonctionnel devient plus critique à chaque centimètre qui rapproche l'anastomose de la ligne pectinée (linea dentata). Même en cas d'incontinence préexistante, il convient de faire preuve de la plus grande retenue quant à la réalisation d'une opération préservant la continuité. La décision pour ou contre la conservation de la continence dans le carcinome rectal bas situé pour des raisons fonctionnelles est presque toujours une décision individuelle, qui doit être discutée de manière approfondie et ouverte avec le patient avant l'opération.
Radiothérapie néoadjuvante
La radiothérapie néoadjuvante peut être administrée avec ou sans chimiothérapie et est recommandée selon les recommandations S3 pour le carcinome rectal aux stades UICC II (pT3-4 pN0) et III (pT1-4 pN+).
La radiochimiothérapie néoadjuvante (RCT) dure environ 6 semaines, suivie d'une pause thérapeutique de 6 à 8 semaines jusqu'à l'opération.
La radiothérapie néoadjuvante de courte durée (RT) est administrée pendant 5 jours consécutifs. Ici, l'opération a lieu après 2 à 7 jours. Comme un downsizing de la tumeur n'est pas à attendre, la RCT est préférée pour les tumeurs atteignant les fascias d'enveloppe ou situées à proximité du sphincter.
27 % des patients présentent une rémission histologique complète grâce à la RCT. Ces patients ont un pronostic oncologique particulièrement favorable. Comme l'évaluation de la réponse est difficile et qu'un TR (toucher rectal, digital rectal examination), une endoscopie et une IRM sont exigés pour la mise en évidence, une stratégie « watch-and-wait » ne peut être appliquée qu'aux tumeurs situées jusqu'à 7 cm de la marge anale et de préférence dans le cadre d'études.