Prise en charge périopératoire - Parathyroïdectomie totale avec autotransplantation

Hyperparathyroïdie rénale secondaire (sHPT)

Physiopathologie de la sHPT

L'hyperparathyroïdie (HPT) repose sur une sécrétion chroniquement accrue de parathormone (PTH). On distingue l'HPT primaire (hyperparathyroïdie primaire) avec sécrétion autonome à partir d'une ou plusieurs glandes parathyroïdes (GPT) de la sHPT avec sécrétion chroniquement accrue de PTH consécutive à un trouble durable de l'équilibre calcium/phosphate en cas d'insuffisance rénale chronique ou de résorption intestinale perturbée.

hyperparathyroïdie rénale

Les deux principaux éléments de régulation hormonale du métabolisme du calcium et du phosphate sont la PTH et l'hormone stéroïdienne calcitriol (vitamine D activée). La PTH est sécrétée par la glande parathyroïde et favorise la mise à disposition du calcium. À cette fin, elle mobilise le calcium du tissu osseux, renforce la résorption rénale et entérale du calcium et abaisse en même temps le taux de phosphate en inhibant la réabsorption rénale du phosphate. Le calcitriol, en revanche, qui est formé dans le rein, stimule à la fois la résorption du calcium et du phosphate dans le rein et l'intestin. Il favorise ainsi la minéralisation osseuse.

La carence en vitamine D et l'hyperphosphatémie en cas de maladie rénale avancée entraînent une régulation à la hausse de la PTH, en particulier afin d'augmenter l'élimination rénale du phosphate. Les quatre glandes parathyroïdes sont touchées.

Le traitement de première intention consiste en des mesures conservatrices :

• Traitement médicamenteux : analogues de la vitamine D, chélateurs du phosphate (sels de calcium), calcimimétiques (cinacalcet). Les calcimimétiques sont des modulateurs du récepteur sensible au calcium (calcium-sensing) et peuvent vraisemblablement abaisser durablement les taux de calcium et de PTH
• Alimentation pauvre en phosphate
• Durée et fréquence de dialyse augmentées

L'intervention chirurgicale ne peut pas conduire à une guérison, mais elle peut réduire la masse totale de tissu parathyroïdien actif, de sorte qu'une valeur de PTH adéquate soit atteinte. Il peut s'agir d'une mesure définitive ou d'une mesure de transition jusqu'à une transplantation rénale.

L'indication opératoire existe en cas de :

• HPT rénale symptomatique réfractaire aux mesures conservatrices en association avec des valeurs élevées de PTH (> 800 pg/ml)
  Remarque : L'ESES (European Society of Endocrine Surgeons) recommande d'utiliser ce point de repère biologique pour poser l'indication.
• Avant une transplantation rénale : les patients sur la liste d'attente pour une transplantation rénale devraient être opérés en cas de valeurs de PTH > 800 pg/ml ou de symptômes
• Crise hypercalcémique (Ca > 3,5 mmol/l) : dès que possible après stabilisation en soins intensifs et aptitude à l'anesthésie
• Calciphylaxie (artériolopathie urémique calcifiante) avec nécroses cutanées ulcérantes sévères
• Athérosclérose rapidement progressive en cas de taux de PTH déséquilibré
• HPT tertiaire après transplantation rénale : une stimulation prolongée des glandes parathyroïdes peut conduire à leur autonomie, de sorte que l'HPT persiste même après une transplantation rénale réussie. Cette situation est désignée sous le terme d'HPT tertiaire

Hyperparathyroïdie primaire (pHPT) en cas de maladie multiglandulaire, en particulier dans le cadre de syndromes héréditaires

• En cas de maladies familiales, la pHPT doit toujours être considérée dans le contexte global de la maladie syndromique
• Environ 2 à 5 % de tous les cas de pHPT surviennent dans le cadre d'une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1), avec une fréquence égale chez les femmes et les hommes à un âge précoce (moins de 40 ans). L'ensemble du système organique, c'est-à-dire les 4 glandes parathyroïdes, sont touchés
• L'hyperparathyroïdie primaire (pHPT) est le diagnostic principal dans la NEM 1 et est observée de façon presque systématique. L'intervention présentée est presque toujours indiquée
• Dans la NEM 2a, une pHPT est observée dans 15 - 20 % des cas, mais ici le carcinome médullaire de la thyroïde représente la tumeur principale. Souvent, les quatre glandes parathyroïdes ne sont pas toutes modifiées de façon hyperplasique ou adénomateuse. C'est pourquoi une résection ne devrait porter que sur la ou les glandes parathyroïdes hypertrophiées au moment de l'intervention, afin de réduire le risque d'hypoparathyroïdie postopératoire

Technique opératoire

La parathyroïdectomie totale avec thymectomie et autotransplantation parathyroïdienne synchrone présentée ici est recommandée par le Groupe de travail chirurgical d'endocrinologie (CAEK) et dans la recommandation S2k pour les indications susmentionnées en tant que technique opératoire reconnue. L'autotransplantation devrait de préférence être réalisée dans la musculature de l'avant-bras. En cas de survenue d'une récidive, on peut ainsi, par une ischémie du bras porteur du greffon pendant 5 - 10 min, apporter la preuve de savoir si la récidive est causée par le tissu transplanté ou par une glande parathyroïde encore restante en position cervicale ou ectopique médiastinale. Le prélèvement sanguin est alors effectué sur le bras controlatéral.

Les sociétés savantes AAES (American Association of Endocrine Surgeons) et ESES (Société européenne de chirurgie endocrinienne) recommandent la thymectomie cervicale de routine (en particulier dans l'HPT tertiaire) afin de réduire le taux de persistance/récidive postopératoire, tout en préservant du tissu parathyroïdien par autotransplantation, afin de maintenir faible le risque d'hypoparathyroïdie permanente.

Une alternative à l'intervention présentée ici est la parathyroïdectomie subtotale avec thymectomie. Dans la résection subtotale, du tissu parathyroïdien est laissé en position cervicale à des endroits définis et bien accessibles. Une glande parathyroïde inférieure sur la capsule thyroïdienne est plus appropriée qu'une glande supérieure située en position dorsale par rapport à la thyroïde, à proximité de l'entrée du nerf laryngé récurrent dans le larynx. Dans ce cas, le reliquat parathyroïdien devrait être marqué par un fil non résorbable plus un clip métallique.

En cas de transplantation rénale programmée, il convient de privilégier une technique préservant du tissu parathyroïdien fonctionnellement actif, de sorte qu'une autorégulation du métabolisme calcique après la transplantation ne soit pas d'emblée exclue.

Une parathyroïdectomie sans autotransplantation et sans thymectomie peut constituer une option thérapeutique pour les patients âgés sans transplantation rénale programmée.

• évaluation du risque cardiopulmonaire
  
• Inaptitude générale à l'anesthésie
  
• Trouble de la coagulation ou prise d'anticoagulants
  Les recommandations préconisent, avant les opérations électives, une analyse individuelle bénéfice-risque : si le risque hémorragique opératoire l'emporte clairement sur le bénéfice cardiovasculaire potentiel, le traitement par AAS doit être interrompu.
  En cas d'anticoagulation de degré plus élevé telle que les antagonistes des récepteurs P2Y₁₂-ADP (p. ex. clopidogrel), les AOD (p. ex. Xarelto) ou les antagonistes de la vitamine K (p. ex. Falithrom ou Marcumar), un concept thérapeutique doit être élaboré en concertation interdisciplinaire concernant l'indication de l'anticoagulation, la possibilité d'un relais par héparine et le risque hémorragique opératoire.
  
• En présence d'une ostéopathie adynamique et d'une HPT rénale
  L'ostéodystrophie rénale est une désignation générale des ostéopathies chez les patients en insuffisance rénale terminale. Il existe différents types d'ostéodystrophie rénale :
  • L'ostéite fibreuse est la forme la plus fréquente (> 40 %) avec un remodelage osseux accru en raison de taux élevés de parathormone.
  • L'ostéopathie adynamique (aplasique) se rencontre chez jusqu'à 40 % des patients ; elle est une manifestation d'un remodelage osseux pathologiquement diminué. De faibles taux de PTH (< 100 pg/ml) sont des prédicteurs de cette forme. Une ablation des glandes parathyroïdes aggraverait cette maladie et est contre-indiquée.
    
• NEM 2a
  • En cas de mise en évidence d'une HPT primaire dans un syndrome NEM 2A, seul le tissu parathyroïdien morphologiquement anormal doit être retiré, car l'HPT ne représente pas la maladie déterminant la morbidité et la létalité. Le dosage peropératoire de la PTH peut soutenir la stratégie de résection.

Le diagnostic de l'hyperparathyroïdie secondaire est établi par la mise en évidence de taux élevés de parathormone dans le sang.
Contrairement à l'hyperparathyroïdie primaire, le taux de calcium se situe dans la plage normale ou est abaissé, sauf dans les formes sévères d'HPTs, en cas d'autonomie tertiaire, de surdosage en vitamine D ou de traitement par chélateurs du phosphate contenant du calcium. La vitamine D (25 et 1-25 (OH) D3) est souvent abaissée et le phosphate augmenté.
Étant donné que les patients insuffisants rénaux présentent presque systématiquement une hypoalbuminémie, il est recommandé de doser le calcium corrigé par l'albumine. En préopératoire, un bilan thyroïdien complet doit être réalisé.

Le caractère systémique des troubles du métabolisme minéral et osseux au cours de l'insuffisance rénale est souligné depuis 2006 par l'acronyme CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder). L'hyperparathyroïdie rénale est l'une des principales caractéristiques du CKD-MBD.

Lors de l'anamnèse, il convient de rechercher le tableau clinique classique d'une HPTs : douleurs osseuses et articulaires, prurit, calcifications extra-osseuses avec limitations des mouvements, calcifications des vaisseaux, manifestations cutanées sévères telles que la calciphylaxie.

Chez les patients dialysés, des valeurs de parathormone jusqu'à 300 pg/ml sont à considérer comme réactives et, dans la plage de valeurs de 300 à 600 pg/ml, il n'existe pas de corrélations fiables avec la Mineral Bone Disorder, le phénotype de remodelage osseux au cours de l'insuffisance rénale chronique. Une valeur de parathormone > 800 pg/ml exclut en grande partie une ostéopathie adynamique, dans laquelle la parathyroïdectomie est contre-indiquée, éventuellement avec réalisation d'une biopsie/histologie osseuse.

Un diagnostic de localisation n'est pas impérativement nécessaire, car une exploration cervicale bilatérale est de toute façon indispensable. Une échographie est toutefois indiquée afin d'exclure une affection thyroïdienne concomitante nécessitant une intervention chirurgicale et de détecter une glande parathyroïde en position intrathyroïdienne. Cet examen est également recommandé pour évaluer la taille des glandes parathyroïdes et leur localisation.

Ce n'est qu'en cas de ré-intervention pour persistance/récidive qu'une imagerie est exigée avant une nouvelle exploration cervicale, conformément au diagnostic dans le cadre de l'HPTp.

Pour l'hyperparathyroïdie primaire (HPTp) dans le cadre d'une atteinte pluriglandulaire, y compris dans le cadre de syndromes héréditaires, nous renvoyons au diagnostic présenté dans la contribution 29 (LIEN vers 29).

Chez les patients atteints d'HPTp âgés de ≤ 30 ans avec une HPTp confirmée biochimiquement, une analyse mutationnelle des gènes candidats potentiels (p. ex. gène MENIN, proto-oncogène RET, CDC73, CDKN1B), basée sur l'anamnèse familiale, doit être réalisée après un conseil génétique.

• Il est recommandé de réaliser l'intervention le lendemain de la dialyse
  
• Le risque opératoire est accru chez les patients dialysés. Les comorbidités cardiovasculaires doivent être prises en compte en périopératoire
  
• Examen extemporané : l'examen extemporané peropératoire peut confirmer la présence de tissu parathyroïdien, mais ne permet pas de distinguer entre hyperplasie et adénome
  
• Dosage peropératoire de la parathormone veineuse périphérique (IOPTH) : l'IOPTH est considérée comme le meilleur critère de qualité pour une normocalcémie postopératoire. La chute de la PTH est mesurée 10 à 15 min après l'ablation de l'adénome. Pour la mesure peropératoire de la PTH, il convient d'utiliser un critère d'interprétation établi et un protocole standardisé. On utilise habituellement soit les critères « souples » de Miami avec une chute du taux de PTH après ablation de l'adénome à < 50 % de la valeur initiale, soit les critères « stricts » de Halle avec une chute du taux de PTH < 35 pg/ml. Avec les critères de Miami, il existe un risque de passer à côté d'une atteinte pluriglandulaire, tandis qu'avec les critères de Halle, le risque d'explorer inutilement le côté controlatéral est plus élevé.

Remarque : Un dosage peropératoire de la PTH peut être utilisé dans l'HPT rénale
pour prédire le succès de l'opération. Une transposition exacte des critères d'interprétation comme dans l'HPT primaire est cependant difficile. En raison de la littérature divergente et des expériences variables, l'opération de l'HPT rénale peut aussi être réalisée sans dosage peropératoire de la PTH.

• Laryngoscopie pré- et postopératoire
  
• Stimulation vagale pré- et post-résection au moyen du neuromonitoring ; en cas d'anesthésie par intubation, le neuromonitoring peropératoire est réalisé de préférence au moyen d'une électrode de tube pour recueillir l'électromyogramme du muscle vocal. Une documentation vérifiable de l'EMG de stimulation du nerf vague ipsilatéral avant et après la résection est recommandée pour des raisons médico-légales. LIEN vers l'IONM
  
• Dans l'HPT rénale, une antibioprophylaxie périopératoire doit être réalisée en raison de la polymorbidité des patients.

• risques habituels d'une intervention chirurgicale (hémorragie, infection, trouble de la cicatrisation, réintervention)
• impossibilité de localiser toutes les glandes parathyroïdes et intervention de révision
• En cas de perte de signal peropératoire, résection du côté controlatéral à un moment ultérieur
• hyperparathyroïdie persistante
• hypoparathyroïdie postopératoire
• paralysie récurrentielle, en cas de bilatéralité éventuellement trachéotomie
• autotransplantation dans la musculature cervicale ou de l'avant-bras
• exploration de la thyroïde avec éventuelle résection en cas d'anomalies
• pneumothorax
• récidive
• éventuellement résection thyroïdienne simultanée