Le foie est macroscopiquement divisé par le ligament falciforme et l'insertion du ligament rond du foie sur la surface diaphragmatique, ainsi que par la fissure sagittale sur la surface viscérale, en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit. Cependant, cela ne correspond pas à la structure fonctionnelle du foie (1). La structure fonctionnelle repose sur la ramification portale en sous-unités individuelles et indépendantes les unes des autres, les segments hépatiques (1). Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques. Ceux-ci sont numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre et commencent par le lobe caudé en tant que segment I (2).
Le foie représente au total 20 à 30 % du débit cardiaque. Le sang est transporté vers le foie via des vaisseaux artériels (10 à 20 % de l'apport sanguin) et porto-veineux (80 à 90 % de l'apport sanguin) au sein d'un réseau tridimensionnel (3). Le sang est évacué du foie par les veines hépatiques. D'autres vaisseaux évacuant le foie sont les voies biliaires (3). En raison d'une teneur plus élevée en collagène et en élastine, ces systèmes canalaires diffèrent de manière décisive par leur structure et leur résistance du parenchyme hépatique (4). Les voies biliaires sont ainsi les structures les plus résistantes. Ces propriétés peuvent être exploitées lors de la résection hépatique. Les procédés de dissection qui exploitent cette composition tissulaire différente sont qualifiés de sélectifs. Il s'agit notamment de la dissection mousse, de l'aspirateur ultrasonique (CUSA®) et du dissecteur à jet d'eau (Water-Jet) (3, 4, 5).
En revanche, on distingue les procédés de résection non sélectifs. Avec ceux-ci, aucune distinction n'est faite entre le parenchyme hépatique et les structures canalaires. On peut citer comme exemples les instruments mécaniques tels que le scalpel, les ciseaux et, avec certaines restrictions, l'agrafeuse, ainsi que les instruments thermiques tels que le coagulateur à haute fréquence, le laser ou les ciseaux de l'UltraCision®, qui fonctionnent à la fois de manière thermique et mécanique (3).
Des paramètres décisifs pour le résultat postopératoire et la survie du patient sont l'importance de la perte sanguine peropératoire et des besoins transfusionnels. Il en résulte l'exigence que des méthodes opératoires aussi épargnant le parenchyme et aussi peu hémorragiques que possible soient utilisées dans la chirurgie hépatique moderne (4, 6, 7). Grâce à l'amélioration continue des techniques de dissection, la mortalité associée à la résection hépatique se situe actuellement entre 2 et 4 % (4).
Dans ce qui suit, nous aborderons désormais certaines possibilités de dissection sélective. La technique de dissection du parenchyme dépend fortement des habitudes et de l'école du chirurgien.
Dissection mousse
Lin et al. ont décrit pour la première fois en 1958 la technique de fragmentation digitale (8). Le parenchyme hépatique est alors écrasé entre les doigts. Cela permet d'isoler les vaisseaux de plus gros calibre puis de les ligaturer. Cette technique est très archaïque et inadaptée à une chirurgie hépatique moderne, orientée sur les segments, épargnant le sang et le parenchyme (3, 8). Cette forme originelle de dissection est encore mentionnée dans quelques manuels, mais elle est aujourd'hui obsolète dans la pratique clinique quotidienne (8).
La dissection mousse à l'aide d'une petite pince constitue une évolution. Le tissu hépatique est alors écrasé entre les pinces et les vaisseaux sanguins ainsi que les canaux biliaires, plus résistants, sont isolés mécaniquement du parenchyme. La technique de la pince est encore utilisée, mais la perte sanguine et le temps de dissection restent insatisfaisants (3, 5). En principe, toutes les variantes de résection hépatique sont cependant réalisables avec la dissection à la pince (5).
Une modification de cette technique de la pince est la dissection mousse aux ciseaux. Le parenchyme hépatique est alors délicatement écarté avec les ciseaux fermés, ce qui permet d'isoler les structures canalaires. Les structures canalaires de plus petit calibre sont ensuite fermées à l'aide de clips métalliques, les vaisseaux de plus gros calibre sont suturés ou ligaturés (9). La dissection mousse aux ciseaux est une méthode fréquemment utilisée, qui peut être réalisée rapidement et à moindre coût. Lesurtel et al. ont montré dans une étude randomisée que la dissection mousse, dans le cadre d'une opération standardisée (hémihépatectomie), était d'une part la plus économique et la plus rapide à réaliser, et d'autre part présentait également la plus faible consommation peropératoire de produits sanguins et la plus faible perte sanguine peropératoire totale (10). Dans de nombreux centres, ce type de dissection reste la méthode standard dans les foies non cirrhotiques et non cholestatiques (4, 5, 10).
Aspirateur ultrasonique (CUSA®)
Le principe repose sur la conversion de l'énergie électrique en énergie mécanique par ultrasons (3). Le fonctionnement du CUSA® – Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator – repose sur la combinaison de la fragmentation par ultrasons avec l'aspiration et l'irrigation. L'énergie générée par les ultrasons déclenche une fragmentation du tissu hépatique en raison de la teneur en eau dissoute dans le tissu (3). En raison de la composition tissulaire différente, une fragmentation sélective des différentes structures du tissu hépatique est rendue possible. Le tissu à forte teneur en eau (parenchyme) est fragmenté plus rapidement que le tissu à teneur tissulaire plus élevée (vaisseaux, voies biliaires) (3). L'irrigation refroidit l'appareil, met le tissu fragmenté en suspension et permet ainsi d'obtenir une fonction d'aspiration combinée (3, 4, 11). L'aspirat peut ensuite être soumis à un examen histopathologique, en plus du tissu réséqué (3). Un autre avantage de l'aspiration simultanée est la réduction du risque de dissémination des cellules tumorales peropératoire pendant la résection tumorale (3, 12, 13). Des études ont démontré que les résections hépatiques réalisées avec l'aspirateur ultrasonique permettaient une réduction significative de la perte sanguine peropératoire, des besoins transfusionnels, de la durée opératoire, de la mortalité et de la morbidité ainsi que de la durée du séjour hospitalier (14, 15). Pour y parvenir, un temps d'ischémie (temps de Pringle) relativement long est cependant nécessaire en peropératoire (15).
Water-Jet
Le dissecteur Water-Jet utilise un jet d'eau à haute pression pour la fragmentation cellulaire (3). Le jet de liquide à haute pression fonctionne à des pressions de 20 – 50 bar et avec des diamètres de buse de 0,1 – 0,2 mm (3). Cela permet de séparer le parenchyme hépatique des structures vasculaires et des voies biliaires en fonction de leur gradient de dureté. La dissection hépatique avec le Water-Jet peut également être réalisée par voie laparoscopique (3). Contrairement aux résultats de Lesurtel et al. (10), Loss et al. et Rau et al. ont montré que, comparée à la résection hépatique par dissection émoussée ou à l'aide du CUSA®, la résection hépatique avec le Water-Jet permet de réduire significativement la perte sanguine peropératoire, le temps de résection hépatique et le temps d'ischémie du foie (16, 17, 18).
Dans des études, l'application additionnelle de courant haute fréquence ou d'énergie laser a permis d'augmenter considérablement la vitesse de dissection tout en conservant la sélectivité. Les vaisseaux de plus grand calibre sont ainsi préservés, tandis que les plus petits (diamètre jusqu'à 1 mm) sont coagulés (3). Afin d'éviter ou de réduire le risque de dissémination des cellules tumorales, la solution du jet peut être additionnée de médicaments cytotoxiques (3).
En raison des avantages mentionnés ci-dessus, la dissection hépatique avec le Water-Jet constitue la procédure standard dans notre centre, aussi bien pour les résections hépatiques ouvertes que laparoscopiques.
En raison de l'amélioration continue des techniques de dissection, la résection chirurgicale du tissu hépatique est une opération sûre et standardisée, notamment dans les centres appropriés (4, 17). Actuellement, l'abord chirurgical ouvert est la méthode de choix pour les résections hépatiques oncologiques étendues (17). Cependant, le développement d'instruments adaptés à une chirurgie hépatique efficace et sûre a conduit à un progrès décisif de la chirurgie hépatique laparoscopique (5).
Dans la littérature actuelle, les résections hépatiques tant laparoscopiques qu'ouvertes présentent de faibles taux de complications postopératoires (17, 19, 20, 21). Avec une sélection appropriée (lésions hépatiques bénignes, carcinomes plus petits, situés en périphérie), une résection hépatique laparoscopique devrait être réalisée en première intention, car elle permet une hospitalisation plus courte et un taux de complications mineures plus faible, avec un taux de complications majeures identique (16, 17, 19, 20). À propos de ces résultats, il convient de noter de manière critique que les résections hépatiques étendues sont actuellement encore plus fréquemment réalisées en technique ouverte et que, pour ces interventions, on peut s'attendre à une morbidité plus élevée ainsi qu'à une hospitalisation plus longue. La littérature manque d'études prospectives, randomisées de plus grande envergure sur la valeur oncologique des résections hépatiques étendues en technique laparoscopique et ouverte. Ces études devraient également comporter une comparaison concernant la mortalité, la morbidité et l'hospitalisation. Des études de moindre envergure ont déjà pu montrer que les hémihépatectomies peuvent également être réalisées de manière sûre par voie laparoscopique (17, 20, 22). Actuellement, la réalisation de résections hépatiques laparoscopiques et laparoscopiquement assistées étendues fait encore l'objet de discussions critiques dans la littérature (17, 19, 20, 22).
Dans les résections hépatiques laparoscopiques, des inconvénients apparaissent surtout pour les lésions étendues et centrales quant à l'orientation tridimensionnelle exacte de l'opérateur, par exemple lors de la préparation au niveau des gros vaisseaux. Les complications hémorragiques sont la cause la plus fréquente de conversion vers une résection hépatique ouverte (19, 20, 22, 23). D'autres inconvénients des interventions laparoscopiques sont la durée souvent plus longue, les coûts plus élevés et la plus grande dépendance vis-à-vis de l'opérateur concerné (16). Néanmoins, les résections hépatiques laparoscopiques réalisées par des chirurgiens expérimentés deviendront à l'avenir de plus en plus le gold standard de la chirurgie hépatique (19, 20, 22, 23).