Anatomie - Résection hépatique, latérale gauche

Par le ligament falciforme et l'insertion du ligamentum teres hepatis sur la surface diaphragmatique ainsi que par la fissura sagittalis sur la surface viscérale, le foie est macroscopiquement divisé en un lobe droit plus grand et un lobe gauche plus petit (rapport volumique env. 80 : 20), bien que cette division morphologique ne corresponde pas à la structure fonctionnelle du foie. La division fonctionnelle du foie est déterminée par la ramification des structures portales : veine porte, artère hépatique et voie biliaire. Ces trois structures anatomiques se ramifient non seulement au niveau du hile hépatique, mais aussi à l'intérieur du parenchyme, majoritairement dans le même sens. Chaque segment hépatique est totalement indépendant des autres segments en ce qui concerne l'apport sanguin et le drainage biliaire, et peut être retiré chirurgicalement sans compromettre la fonction du reste du foie.

Le terme « anatomie fonctionnelle » désigne ainsi une sous-structuration du foie, qui repose sur la possibilité de délimiter des territoires parenchymateux hémodynamiquement indépendants et dont la connaissance est essentielle à la stratégie opératoire dans les procédures de résection hépatique.

La subdivision fonctionnelle du foie repose sur la ramification portale en unités indépendantes les unes des autres, les segments.

Habituellement, la veine porte se divise au niveau du hile hépatique en un tronc principal droit et gauche. La limite de ces territoires de vascularisation se situe sur la ligne cave-vésiculaire (« ligne de Cantlie »). Par une nouvelle bifurcation du tronc portal respectif se forme, du côté droit, un tronc antéromédial ainsi qu'un tronc postérolatéral pour les segments hépatiques V/VIII et VI/VII respectivement. Le tronc principal gauche se dirige transversalement vers la gauche puis, en tant que pars umbilicalis, vers l'avant et se termine au niveau de l'insertion du ligamentum teres hepatis dans le recessus de Rex. Le tronc portal principal gauche donne des branches pour les deux segments II et III situés à gauche en position latérale ainsi que pour les segments médians IVa et IVb. Le lobus caudatus occupe une position particulière, car il peut recevoir de forts afflux issus du tronc principal portal gauche et également droit.

Selon Couinaud, on distingue huit segments hépatiques porto-veineux, numérotés dans le sens des aiguilles d'une montre en commençant par le lobus caudatus comme segment I :

Le foie est parcouru en direction caudo-crâniale par trois troncs veineux principaux, à savoir les veines hépatiques droite, moyenne et gauche, qui divisent le foie en un total de quatre secteurs hépatiques. La veine hépatique gauche draine presque exclusivement le lobe hépatique gauche latéral et se réunit en règle générale, peu avant son abouchement dans la veine cave, avec la veine hépatique moyenne, qui chemine le long de la ligne cave-vésiculaire. La veine hépatique droite chemine entre les segments postérolatéraux et antéromédiaux. Le lobus caudatus dispose d'un drainage veineux autonome, constitué de multiples petites veines s'abouchant en position dorsale directement dans la veine cave, les veines de Spiegel.

Les hiles portaux des segments hépatiques II, III et IV sont situés en position extrahépatique et peuvent être disséqués relativement facilement dans la portion antérieure de la fissure ombilicale gauche. Les hiles des segments hépatiques droits sont situés en position intrahépatique. Des exceptions surviennent occasionnellement et concernent le plus souvent le segment VI. L'anatomie des veines hépatiques est encore plus variable que celle de la veine porte.

Variantes

Système porte

• Les anomalies de la bifurcation portale concernent presque toujours le tronc principal portal droit
• Trifurcation portale : le tronc principal droit est absent, à la place se trouvent deux branches pour les doubles segments droits V/VIII et VI/VII (Fig. 1a) ; occasionnellement, l'une des branches droites peut aussi naître du tronc principal portal gauche (Fig. 1b)
• Les variantes du système porte gauche concernent rarement le tronc principal, mais presque toujours la division : plusieurs petites branches portales à la place de deux branches segmentaires IVa/IVb, occasionnellement aussi une branche intermédiaire supplémentaire entre les branches segmentaires II et III

Fig. 1a et 1b : PV = portal vein (veine porte), LPV = left portal vein, RA = branche portale antérieure droite, RP = branche portale postérieure droite

Veines hépatiques

• Les variantes des veines hépatiques sont plus fréquentes que celles du système porte
• Les écarts par rapport aux secteurs hépatiques décrits par Couinaud concernent notamment les territoires des veines hépatiques droite et moyenne

L'artère hépatique commune naît du tronc cœliaque ; dans de rares cas, elle a son origine directement dans l'aorte ou dans l'artère mésentérique supérieure. Après avoir donné l'artère gastroduodénale, l'artère hépatique propre se divise dans le hile hépatique en artère hépatique droite et gauche. Il n'est pas rare de trouver des ramifications extrahépatiques supplémentaires, comme par exemple l'artère du segment IV, qui naît le plus souvent de l'artère hépatique gauche juste avant la fissure ombilicale.

Variantes

• Des déviations par rapport au type de distribution normal se rencontrent dans 30 % des cas
• les variantes anatomiques les plus fréquentes sont une artère hépatique propre ou accessoire issue de l'artère mésentérique supérieure (Fig. 2a-b) ou de l'artère gastrique gauche (Fig. 2c-d)
• occasionnellement, les deux variantes coexistent (Fig. 2e)