Prise en charge périopératoire - Résection hépatique, latérale gauche

Les interventions de résection en chirurgie hépatique sont réalisées pour des maladies très diverses. Au premier plan figurent les tumeurs malignes du foie, suivies des tumeurs bénignes, de certaines maladies bénignes non tumorales ainsi que du don de foie de donneur vivant.

Indications fréquentes d'une résection hépatique

1. Tumeurs malignes

1.1 Primaires

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)
• Carcinome cholangiocellulaire (CCC)
• Cystadénocarcinome

1.2 Métastases

• Carcinome colorectal
• Tumeurs malignes non colorectales non endocrines
• Tumeurs malignes endocrines

1.3 Invasion tumorale directe

• Carcinome de la vésicule biliaire
• Carcinome du côlon
• Cholangiocarcinome hilaire
• Carcinome gastrique
• Carcinome rénal
• Carcinome surrénalien
• Sarcomes rétropéritonéaux/de la veine cave

2. Maladies bénignes

2.1 Tumeurs hépatiques

• Adénome
• Hyperplasie nodulaire focale
• Hémangiome
• Cystadénome

2.2 Affections non tumorales

• Kystes hépatiques/dégénérescence hépatique polykystique (en cas de progression rapide et de symptômes cliniques tels que sensation de pression, douleurs, dyspnée ou infection)
• Kystes hépatiques parasitaires (échinocoques)
• Calculs intrahépatiques
• Syndrome de Caroli
• Abcès hépatiques récidivants
• Traumatisme hépatique
• Don de foie de donneur vivant

Lors de la pose de l'indication d'une résection hépatique, il faut prendre en compte des aspects fonctionnels, techniques opératoires et, en cas de tumeurs malignes, oncologiques.

Aspects oncologiques

L'objectif du traitement chirurgical des tumeurs malignes du foie est la résection R0, c'est-à-dire la résection tumorale complète sur les plans macroscopique et microscopique. Ce n'est qu'en cas de métastases hépatiques neuroendocrines symptomatiques qu'une résection R2 peut également être indiquée, car un debulking de plus de 90 % de la masse tumorale conduit à la disparition des symptômes (« chirurgie cytoréductrice »).

Aspects fonctionnels

La cause la plus importante de mortalité périopératoire après résection hépatique est l'insuffisance hépatique. L'évaluation du risque revêt donc une importance décisive, car les possibilités thérapeutiques en cas d'insuffisance hépatique postopératoire sont très limitées. La survenue d'une insuffisance hépatique postopératoire est corrélée à :

• La taille et la qualité du tissu hépatique restant (cirrhose, stéatose, fibrose)
• La présence d'une cholestase ou d'une cholangite
• L'étendue du traumatisme opératoire (taille de la surface de résection, perte sanguine, durée d'une éventuelle occlusion hilaire)
• Les complications postopératoires (fuites biliaires, infections, etc.)

Si le foie n'est pas préalablement altéré et présente une fonction de synthèse et d'excrétion normale, environ 25 à 30 % du volume hépatique fonctionnel doivent être considérés comme valeur indicative pour le parenchyme hépatique devant au minimum être conservé lors d'une résection. Une condition préalable à cela est toutefois un apport sanguin artériel et porto-veineux irréprochable ainsi qu'un drainage veineux hépatique et biliaire non entravé du tissu hépatique restant. Les paramètres de laboratoire de routine (bilirubine, albumine, cholinestérase et coagulation) fournissent une orientation grossière sur la fonction de synthèse et d'excrétion du foie, mais ils sont d'une importance plutôt secondaire pour l'évaluation de la réserve fonctionnelle hépatique après des résections étendues.

L'évaluation de la réserve fonctionnelle d'un foie cirrhotique est d'autant plus difficile. Outre l'état général physique et le score de Child-Pugh, la sévérité de l'hypertension portale revêt une importance décisive. Les paramètres les plus importants pour une fonction hépatique postopératoire suffisante sont une bilirubine dans les valeurs normales et un gradient de pression veineuse hépatique < 10 mmHg. Les indicateurs de l'étendue d'une hypertension portale sont la taille de la rate, la présence de varices œsophagiennes et le nombre de plaquettes (Cave : < 100.000/μl). En cas de cirrhose hépatique, l'étendue de la résection est donc limitée (excisions cunéiformes, mono- ou bisegmentectomies). Ce n'est qu'au stade Child A sans hypertension portale qu'une hémihépatectomie peut, dans certains cas, être possible. Une cirrhose Child C représente une contre-indication à la résection hépatique.

Aspects techniques opératoires

Du point de vue fonctionnel et technique opératoire, une résection hépatique doit toujours être envisagée, si l'indication le justifie, lorsqu'au moins deux segments hépatiques suffisamment grands, avec un apport ou un drainage vasculaire et biliaire adéquat, peuvent être conservés.

Le traitement chirurgical des tumeurs hépatiques bénignes nécessite un haut degré d'indication critique et découle, par ordre de fréquence décroissant, de :

• l'incertitude diagnostique malgré un bilan diagnostique approfondi
• la symptomatologie clinique, p. ex. douleurs de l'abdomen supérieur, nausées ou cholestase dues à la taille de la tumeur, à des phénomènes de compression ou à une croissance significative de la taille
• le risque de rupture et d'hémorragie dans l'adénome d'une taille > 5 cm
• le risque de dégénérescence

• Cirrhose hépatique prononcée (stade Child C, éventuellement aussi stade B)
• Inopérabilité générale du patient en raison de maladies sous-jacentes ; en particulier, les risques cardiaques doivent être pris en compte
• En cas de cirrhose hépatique avancée et d'une charge tumorale dans le carcinome hépatocellulaire ne dépassant pas trois foyers < 5 cm, une transplantation hépatique doit également être envisagée

Anamnèse et examen clinique

Diagnostic biologique

• Bilan biologique préopératoire de routine incluant la coagulation et le groupe sanguin, éventuellement complété selon la maladie sous-jacente
• Spécifique au foie : transaminases, bilirubine, phosphatase alcaline, sérologie des hépatites (les valeurs biologiques anormales ne contribuent en principe pas à la différenciation des lésions hépatiques)
• Marqueurs tumoraux : AFP (alpha-1-fœtoprotéine), TPA (tissue polypeptide antigen), ACE, CA19-9

L'AFP est le marqueur tumoral déterminant du carcinome hépatocellulaire (CHC) ; en cas d'élévation de l'AFP > 400 μl/l, la présence d'un CHC peut être présumée dans 95 % des cas. Attention : une élévation de l'AFP peut également survenir en cas d'hépatite chronique B ou C sans CHC.

Échographie avec et sans produit de contraste (PC)

L'évaluation des lésions hépatiques focales par échographie native en mode B et par échographie Doppler couleur permet un classement fiable dans jusqu'à 60 % des cas (par ex. kystes, hémangiomes typiques, troubles focaux de la répartition graisseuse).

Les CHC peuvent présenter divers aspects échographiques. Environ 75 % des CHC < 2 cm se présentent comme des structures hypoéchogènes et arrondies. La mise en évidence d'une perfusion artérielle en échographie Doppler couleur est évocatrice d'un CHC. L'échographie de contraste est indiquée pour le diagnostic complémentaire des lésions hépatiques indéterminées. Pour permettre ainsi une différenciation des lésions malignes et bénignes et établir un classement diagnostique différentiel, l'évaluation de l'architecture vasculaire et surtout de la dynamique du produit de contraste dans le tissu est nécessaire :

• Les lésions hépatiques bénignes se caractérisent par un rehaussement persistant durant les phases de perfusion porto-veineuse et sinusoïdale.

• En échographie de contraste, le CHC se présente typiquement comme hyperperfusé en phase artérielle précoce, c'est-à-dire qu'il montre un afflux rapide du PC. Les CHC bien différenciés éliminent le PC lentement, tandis que les CHC moyennement à mal différenciés l'éliminent rapidement

• Le CCC intrahépatique ne présente aucun comportement caractéristique en échographie et se distingue donc difficilement de façon univoque des autres masses intrahépatiques par échographie. En cas de localisation extrahépatique, l'échographie fournit des indices indirects, par exemple une dilatation des voies biliaires

TDM avec produit de contraste

La réalisation d'une TDM avec produit de contraste comportant une phase native, artérielle et porto-veineuse est aujourd'hui considérée comme le standard dans le diagnostic du CHC. En phase artérielle, le CHC apparaît comme une masse hyperdense, alors qu'en phase porto-veineuse il se présente iso- ou hypodense.

Imagerie par résonance magnétique

Une IRM devrait être réalisée en cas de résultats de TDM indéterminés et en particulier en cas de suspicion de CHC.

Le CCC intrahépatique se présente de façon non spécifique à l'IRM. Un examen diagnostique important pour les CCC extrahépatiques est la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM), qui permet une meilleure évaluation de l'extension tumorale suprahilaire que la CPRE.

Tomographie par émission de positons associée à une TDM

La « tomographie par émission de positons au 18-F-fluorodésoxyglucose », en abrégé FDG-PET, est de plus en plus utilisée en combinaison avec un scanner (CT) dans le diagnostic et le suivi thérapeutique des tumeurs malignes solides. Le procédé repose sur une accumulation accrue de FDG dans les tissus tumoraux.

• Dans le CHC, une accumulation accrue témoigne d'un faible degré de différenciation, ce qui est associé à un pronostic plus défavorable. L'absence d'accumulation de FDG témoigne d'une tumeur différenciée.

• Dans le diagnostic du CCC, le FDG-PET joue un rôle important dans la détection des ganglions lymphatiques locorégionaux ainsi que dans la mise en évidence de métastases à distance ; le procédé est ici nettement supérieur à un scanner seul.

• Un PET-CT est en outre à envisager lorsqu'un bilan d'extension complet est nécessaire en cas de tumeurs primitives extrahépatiques.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

• La CPRE joue un rôle plutôt secondaire dans le diagnostic d'un CHC. Sur le plan thérapeutique, la pose d'une endoprothèse par CPRE est utilisée en cas d'obstruction tumorale du canal cholédoque.
• Dans le CCC, la CPRE est utilisée à des fins tant diagnostiques que thérapeutiques. Dans les CCC extrahépatiques, la tumeur peut être très bien localisée et une confirmation histologique peut être obtenue. Pour cela, on dispose de la cytologie par brossage, de la biopsie à la pince et de l'aspiration biliaire, la sensibilité pouvant être augmentée par une combinaison des procédés mentionnés.

Biopsie hépatique

En cas de suspicion de CHC, il existe, sous certaines conditions, une indication à la biopsie. Celle-ci doit être réalisée selon les recommandations de l'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) en cas de :

• Lésions occupant l'espace intrahépatiques d'un diamètre compris entre 1 et 2 cm
• Absence de caractéristiques univoques de la lésion occupant l'espace dans les procédés d'imagerie

Une tumeur intrahépatique d'un diamètre > 2 cm doit être biopsiée lorsque la lésion occupant l'espace ne se présente pas de façon typique dans les procédés d'imagerie et que l'AFP est < 200 ng/ml.

• En cas de risque cardiopulmonaire accru, évaluation du risque opératoire par un diagnostic plus approfondi (ECG d'effort, échographie cardiaque, coronarographie, épreuves fonctionnelles respiratoires)
• Capacité de soins intensifs suffisante pour les patients à risque
• Prévoir 4-6 CGR, éventuellement du PFC ou des CP
• Administration périopératoire d'antibiotiques en single-shot, p. ex. céphalosporine de 2e génération + métronidazole 30 minutes avant l'incision cutanée

Une préparation spécifique du patient n'est généralement pas nécessaire, un lavement est recommandé.

Pour le consentement éclairé du patient, des formulaires d'information standardisés doivent être utilisés ; ceux-ci comportent également des dessins anatomiques correspondants sur lesquels les résultats peuvent être reportés. Les alternatives et les options de traitement supplémentaires doivent être expliquées, en particulier les mesures interventionnelles y compris l'ablation par radiofréquence peropératoire ou les extensions de l'intervention primaire doivent toujours être discutées.

Avant toute résection hépatique planifiée, le patient doit également être informé d'une cholécystectomie.

Risques généraux

• Hémorragie
• Hémorragie postopératoire
• Hématome
• Nécessité de transfusions avec les risques transfusionnels correspondants
• Thromboembolie
• Infection de la plaie
• Abcès
• Lésion des organes/structures voisins (estomac, œsophage, rate, diaphragme)
• Éviscération
• Hernie cicatricielle
• Intervention ultérieure
• Létalité

Risques spécifiques

• Nécrose du parenchyme hépatique
• Fistule biliaire
• Bilome
• Hémobilie
• Péritonite biliaire
• Sténose des voies biliaires
• Épanchement pleural
• Embolie gazeuse (par ouverture involontaire ou inaperçue des veines hépatiques)
• Thrombose de la veine porte
• Thrombose de l'artère hépatique
• Insuffisance hépatique chronique
• Insuffisance hépatique avec coma hépatique
• Récidive tumorale