Anatomie - Fundoplicature laparoscopique selon Toupet

L'estomac est – formellement parlant – une dilatation du tractus digestif, située entre l'œsophage et l'intestin, ayant pour fonction de stocker et de brasser les aliments. Cet organe creux musculeux produit du suc gastrique acide (mucus et HCl) et des enzymes qui prédigèrent certains composants des aliments, afin de transférer ensuite le chyme par portions dans l'intestin grêle.
L'estomac se situe le plus souvent dans le haut de l'abdomen gauche et médian, directement sous le diaphragme. La position, la taille et la forme de l'estomac varient considérablement d'une personne à l'autre et selon l'âge, l'état de réplétion et la position du corps. Lorsqu'il est modérément rempli, l'estomac mesure en moyenne 25-30 cm de long et a une capacité de stockage de 1,5 litre, voire jusqu'à 2,5 litres dans les cas extrêmes.
L'estomac est fixé et stabilisé dans la cavité abdominale par des ligaments qui s'étendent notamment vers le foie et la rate. Il forme, par son côté convexe, la grande courbure de l'estomac (grande courbure gastrique / Curvatura major) et, par son côté concave, la petite courbure de l'estomac (petite courbure gastrique / Curvatura minor). Sa paroi antérieure est désignée sous le nom de Paries anterior, sa paroi postérieure sous celui de Paries posterior.
L'estomac est situé en position intrapéritonéale et présente ainsi un revêtement de séreuse, seul le cardia dorsal est dépourvu de séreuse. Les mésogastres embryonnaires passent, du fait de la rotation gastrique, de leur position autrefois sagittale à une position frontale : le petit omentum s'étend de la petite courbure vers le hile hépatique, le grand omentum se déploie de la grande courbure vers le côlon transverse, la rate et le diaphragme.
On peut diviser l'estomac en différentes portions :

• Entrée de l'estomac / Cardia / Ostium cardiacum :
  L'orifice cardiaque supérieur est une zone de 1-2 cm où l'œsophage s'abouche dans l'estomac. C'est ici que se situe la transition nette entre la muqueuse œsophagienne et la muqueuse gastrique, qui peut généralement être bien identifiée à l'endoscope.
• Fundus gastrique / Fundus gastricus :
  Au-dessus de l'entrée de l'estomac, le fundus se bombe vers le haut, également appelé « coupole gastrique » ou Fornix gastricus. Le fundus est en règle générale rempli d'air, involontairement avalé lors de l'alimentation. Chez une personne debout, le fundus constitue le point le plus élevé de l'estomac, de sorte que sur une radiographie l'air accumulé est reconnaissable sous forme de « poche à air gastrique ». Face à l'entrée de l'estomac, le fundus est délimité par un pli net (Incisura cardialis).
• Corps de l'estomac / Corpus gastricum :
  La partie principale de l'estomac est formée par le corps gastrique. On y trouve de profonds plis longitudinaux de la muqueuse (Plicae gastricae), qui s'étendent de l'entrée de l'estomac jusqu'au pylore et que l'on désigne aussi sous le nom de « route gastrique ».
• Portier / Pars pylorica :
  Cette partie commence par l'antre pylorique élargi (antrum pyloricum), suivi du canal pylorique (Canalis pyloricus), et se termine par le pylore proprement dit (Pylorus). C'est ici que se situe le muscle sphincter du pylore (M. sphincter pylori), formé par une puissante couche musculaire circulaire, qui ferme l'orifice gastrique inférieur (Ostium pyloricum). Le pylore ferme la sortie de l'estomac et laisse passer périodiquement un peu de bouillie alimentaire (chyme) dans le duodénum suivant.

Paroi gastrique
Au microscope, la paroi gastrique présente une structure en couches caractéristique de l'intérieur vers l'extérieur :

• À l'intérieur, la paroi gastrique est tapissée de muqueuse (Tunica mucosa). La muqueuse gastrique se divise en trois sous-couches : la Lamina epithelialis mucosae produit un mucus neutre visqueux qui protège la muqueuse gastrique des agressions mécaniques, thermiques et enzymatiques. Vient ensuite, comme couche de glissement, la Lamina propria mucosae, dans laquelle sont enchâssées les glandes gastriques (Glandulae gastricae). Enfin, on trouve une fine Lamina muscularis mucosae, qui peut modifier le relief de la muqueuse.
• À la muqueuse gastrique fait suite une couche de glissement lâche (Tela submucosa), constituée de tissu conjonctif et parcourue par un réseau dense de vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que par un plexus de fibres nerveuses, le plexus sous-muqueux (plexus de Meissner), qui commande la sécrétion gastrique. Ce plexus fonctionne indépendamment du système nerveux central (SNC), mais peut tout à fait être influencé par celui-ci via le système nerveux végétatif.
• Vient ensuite une puissante Tunica muscularis, divisée en trois sous-couches dont les fibres sont orientées dans des directions différentes : une couche interne de petites fibres musculaires obliques (Fibrae obliquae), puis une couche musculaire circulaire (Stratum circulare) et, tout à l'extérieur, une couche musculaire longitudinale (Stratum longitudinale). Cette musculature assure le péristaltisme de l'estomac, responsable du brassage constant du chyme avec le suc gastrique. Entre la couche musculaire circulaire et longitudinale chemine un plexus de fibres nerveuses, le plexus myentérique (plexus d'Auerbach), qui commande la fonction de la musculature. Tout comme le plexus sous-muqueux, ce plexus fonctionne certes de manière largement autonome, mais il est influencé par le système nerveux végétatif.
• Vient à nouveau une couche de glissement conjonctive (Tela subserosa).
• Le péritoine, en tant que séreuse abdominale (Tunica serosa), forme la couche terminale.

Glandes gastriques
Les glandes gastriques (Glandulae gastricae) sont situées dans la Lamina propria mucosae et se trouvent dans le fundus et le corps de l'estomac. Jusqu'à 100 glandes se trouvent sur 1 mm² de la surface muqueuse. Différentes cellules sont présentes dans la paroi du tube glandulaire :

• Cellules à mucus : elles produisent le même mucus neutre que les cellules épithéliales.
• Cellules du collet (cellules accessoires) : ces cellules sont situées assez superficiellement dans la glande et sécrètent un mucus alcalin, c'est-à-dire que le pH est élevé en raison des ions bicarbonate (ions OH-) qu'il contient. Cette propriété est importante pour contrôler et, le cas échéant, réguler le pH de l'estomac. Le mucus recouvre la muqueuse gastrique et la protège ainsi de l'autodigestion par l'agressif acide chlorhydrique (HCl) et les enzymes en tant que protéines autodigestives. Ce type cellulaire se rencontre en abondance dans le cardia et le fundus de l'estomac.
• Cellules principales : ces cellules produisent l'enzyme précurseur inactive, le pepsinogène, qui est converti en enzyme active, la pepsine, par l'acide chlorhydrique (HCl) après sa libération, et qui est responsable de la digestion préalable des protéines alimentaires. Comme l'enzyme n'entre en contact avec l'acide chlorhydrique qu'à la surface de la glande, on évite une autodigestion des glandes par l'enzyme. Cette forme cellulaire se trouve principalement dans le corps de l'estomac.
• Cellules pariétales : ces cellules, que l'on trouve en plus grand nombre dans le corps de l'estomac, produisent en abondance des ions hydrogène (ions H+) nécessaires à la formation de l'acide chlorhydrique (HCl). L'acide chlorhydrique a un pH très bas de 0,9-1,5. De plus, les cellules pariétales produisent le facteur dit intrinsèque. Cette substance forme dans l'intestin un complexe avec la vitamine B12 provenant de l'alimentation, complexe qui peut alors traverser la paroi de l'intestin grêle. Cette vitamine revêt une importance particulière dans l'érythropoïèse (l'ablation de l'estomac peut entraîner une anémie).
• Cellules G : ces cellules, qui se situent de préférence dans l'antre de l'estomac, produisent de la gastrine afin d'augmenter la production de HCl dans les cellules pariétales.

L'estomac sert de réservoir pour les aliments ingérés. Il peut stocker les aliments pendant des heures, ce qui nous permet de couvrir nos besoins nutritionnels quotidiens avec quelques repas plus copieux. Grâce au péristaltisme, le bol alimentaire (chyme) est mélangé au suc gastrique, les aliments sont chimiquement fragmentés, partiellement digérés, puis transférés par portions dans le duodénum.