Prise en charge périopératoire - Fundoplicature laparoscopique selon Toupet

Une hernie hiatale survient en raison d'un affaiblissement du diaphragme, où des portions plus ou moins importantes de l'estomac, allant jusqu'à l'estomac entier dans le pire des cas, avec la rate et des parties de l'intestin, se déplacent dans la cavité thoracique par une brèche située entre les deux piliers du diaphragme.

On distingue 4 types

Type I : Hernie axiale, c'est-à-dire que le cardia se déplace vers le haut le long de l'axe de l'organe à travers le hiatus.

Type II : Hernie paraœsophagienne, c'est-à-dire que le cardia reste sous le diaphragme tandis que d'autres portions de l'estomac se déplacent à côté de l'œsophage à travers le hiatus dans la cavité thoracique.

Type III : Forme mixte des types I et II. Il existe à la fois un déplacement axial de l'œsophage et de l'estomac vers la cavité thoracique ainsi qu'un déplacement de portions de l'estomac pouvant aller jusqu'à l'estomac entier à côté de l'œsophage (estomac thoracique – « upside-down stomach »).

Type IV : Forme la plus sévère, dans laquelle des parties du côlon, la rate avec ou sans la queue du pancréas sont en plus déplacées dans la cavité thoracique.

Les hernies par glissement axiales représentent jusqu'à 90 % des cas et sont d'abord décrites comme une variante de la normale et non pas en soi comme une maladie.

L'indication opératoire dépend du tableau symptomatique et de la morphologie de la hernie.

Alors que l'objectif de la chirurgie anti-reflux est de renforcer le sphincter œsophagien inférieur au moyen d'un manchon gastrique afin de prévenir le reflux, l'objectif dans les hernies hiatales de types II à IV est de corriger la position anormale de l'estomac et des autres organes déplacés dans le thorax.

Une indication opératoire existe en cas de :

• Hernie hiatale axiale avec maladie de reflux réfractaire au traitement

Remarque : Une opération anti-reflux ne devrait être réalisée que s'il existe un besoin thérapeutique à long terme (>1 an).

• RGO compliqué (« gastroesophageal reflux disease ») : œsophagite de reflux sévère (Los Angeles grade C et D), sténose peptique

La classification de Los Angeles est le système de classification le plus fréquemment utilisé pour l'œsophagite de reflux. La classification de Los Angeles repose sur l'examen endoscopique de l'œsophage. Elle distingue 4 stades :

• Stade A : Une ou plusieurs lésions muqueuses < 0,5 cm. Les lésions ne s'étendent pas au-delà des sommets de deux plis muqueux longitudinaux.
• Stade B : Au moins une lésion > 0,5 cm. Cependant, les lésions ne s'étendent pas encore au-delà des sommets de deux plis muqueux longitudinaux.
• Stade C : Les lésions dépassent les sommets de plusieurs (>2) plis muqueux longitudinaux. Elles occupent cependant moins de 75 % de la circonférence totale de l'œsophage, c'est-à-dire qu'il n'existe pas encore de défauts circulaires
• Stade D : Il existe des lésions circulaires occupant plus de 75 % de la circonférence totale de l'œsophage.

• Maladie non complètement traitable par les médicaments

Remarque : Une réponse initiale aux IPP avec une résistance croissante plaide en faveur du succès de l'opération.

• Souhait du patient de ne pas devoir prendre des inhibiteurs de la pompe à protons à vie.
• Hernie hiatale concomitante de type II à IV

Remarque : Pour les hernies hiatales de type II à IV, la hernie hiatale constitue à elle seule déjà une indication opératoire en raison de la possibilité de complications graves (incarcération).

L'opération de la hernie hiatale comprend la réduction du contenu hernié et une hiatoplastie (rétrécissement du hiatus œsophagien) par suture. Selon la situation clinique, la procédure est complétée par une résection du sac herniaire, une fundoplicature, une implantation de filet ou une gastropexie.

L'abord transabdominal laparoscopique ou robot-assisté est aujourd'hui la méthode privilégiée pour le traitement de la hernie hiatale.

Le traitement chirurgical du reflux gastro-œsophagien nécessite, outre le traitement du hiatus, une fundoplicature.

Mini-invasif vs. ouvert

La supériorité de la fundoplicature laparoscopique par rapport à la fundoplicature ouverte est clairement documentée dans la littérature. La recommandation exige également explicitement que la technique laparoscopique soit utilisée comme standard.

Type de manchon

Il est débattu de longue date de manière controversée si la fundoplicature partielle postérieure selon Toupet est supérieure à la fundoplicature totale selon Nissen dans le traitement du RGO. Diverses études ont tenté de clarifier la controverse « Toupet vs. Nissen ».

Le manchon complet semble associé à une proportion plus élevée de dysphagie postopératoire et de « gas bloating », tandis que la persistance des symptômes de reflux est plus fréquente avec un manchon partiel. En résumé, les données disponibles tendent à plaider en faveur d'une supériorité du manchon de Toupet à 270° pour le traitement du reflux gastro-œsophagien.

Dysphagie

La problématique de la dysphagie s'est améliorée ces dernières années grâce aux possibilités de dilatation endoscopique (bougirage). De bons résultats sont déjà observés après 1 à 2 séances avec des bougies de gros calibre. En réalité, la fréquence des réinterventions pour dysphagie persistante est plutôt faible.

Résection du sac herniaire

Une dissection du sac herniaire des structures médiastinales est recommandée et serait (sans preuve formelle) associée à un taux de récidive plus faible, mais elle n'est pas toujours possible en cas de grandes hernies en raison du risque trop élevé de lésion iatrogène de l'œsophage ou des vaisseaux gastriques.

Spécifiques :

• Troubles de la motilité œsophagienne (achalasie, spasme œsophagien diffus)
• Atteinte œsophagienne dans une maladie auto-immune, p. ex. syndrome CREST comme forme particulière de sclérodermie (C – Calcinose, R – syndrome de Raynaud, E – dysfonction œsophagienne (Esophagus), S – Sclérodactylie, T – Télangiectasie)
• Œsophagites d'autre origine (infectieuse, médicamenteuse-toxique)
• Maladies extra-œsophagiennes avec symptomatologie évoquant un reflux, p. ex. coronaropathie

Remarque : Une prudence particulière est de mise chez les patients dont les symptômes d'une prétendue maladie de reflux ne répondent pas ou seulement de manière insignifiante à un traitement à haute dose par IPP. Dans ce cas, le diagnostic de maladie de reflux doit être révisé de façon critique et il convient de clarifier pourquoi le traitement médicamenteux n'a pas été efficace. L'échec du traitement conservateur ne constitue pas une indication chirurgicale immédiate ; il faut toujours envisager également un diagnostic erroné.

Générales :

• Contre-indications à la création d'un pneumopéritoine en raison d'une maladie systémique grave ou d'adhérences massives (« hostile abdomen »).

De plus, il faut tenir compte de contre-indications relatives pour lesquelles une optimisation préopératoire est éventuellement possible :

• Troubles graves de la coagulation (TP < 50 %, TCA > 60 sec, plaquettes < 50/nl)
• Hypertension portale marquée avec tête de méduse (caput medusae)
• Patients présentant de graves comorbidités cardiovasculaires pour lesquels l'anesthésie seule représente déjà un risque (p. ex. constellation NYHA III/IV, sténoses carotidiennes de haut grade).

Anamnèse :

• Symptômes de reflux : brûlures d'estomac, régurgitations acides, régurgitation, sensation de pression
• Anamnèse de reflux de plusieurs années
• Réponse positive aux IPP
• Augmentation nécessaire de la dose d'IPP / intolérance aux IPP / refus de prendre des IPP
• Qualité de vie réduite / symptômes de reflux intolérables
• La souffrance des patients doit être évaluée à l'aide d'un Quality of Life Index.
• Aspirations récidivantes

Test aux IPP :

La réponse complète ou largement satisfaisante à l'administration d'un IPP plaide en faveur de la présence d'une maladie de reflux ou, autrement dit : en cas d'échec d'un traitement par IPP à forte dose, la présence d'une RGO est plutôt improbable.

Le test aux IPP n'est toutefois utile qu'en présence de symptômes évoquant déjà une maladie de reflux, alors que l'endoscopie est en même temps normale. Le test aux IPP doit être réalisé avec deux à trois fois la dose standard recommandée pour le traitement du reflux, sur au moins 2 semaines, car les épisodes de reflux varient d'un jour à l'autre même sans traitement ou peuvent ne survenir que de façon intermittente.

Gastroscopie :

L'importance d'une œsophago-gastro-duodénoscopie dans le cadre du diagnostic du reflux est incontestée et obligatoire avant une intervention chirurgicale.

Elle permet :

• Le diagnostic d'une œsophagite de reflux et l'évaluation de sa sévérité (également comme contrôle évolutif lors du traitement de l'œsophagite)
• Le diagnostic d'une hernie hiatale
• La détection de complications (sténose, ulcère)
• L'exclusion d'une tumeur maligne

Une endoscopie précoce est indiquée en cas de symptômes d'intensité inhabituellement forte et de symptômes d'alarme tels qu'une anémie, une dysphagie et une perte de poids. L'obtention d'une histologie est obligatoire pour toutes les anomalies macroscopiques.

La structure de repère est la « ligne Z » (transition de l'épithélium malpighien de l'œsophage vers l'épithélium cylindrique de l'estomac), qui se situe normalement exactement au niveau du hiatus. En cas de hernie axiale, cette ligne se déplace vers le haut (crânialement). Selon la distance par rapport au passage diaphragmatique, on parle d'une petite hernie (< 3 cm) ou d'une grande hernie (> 3 cm).

Les grandes hernies hiatales peuvent entraîner des hémorragies intraluminales dues au traumatisme de l'estomac mobile. Des ulcérations linéaires de l'estomac au niveau du hiatus (lésions de Cameron) avec anémie chronique peuvent survenir.

En cas de hernie paraœsophagienne, la hernie apparaît lors de l'inversion endoscopique à côté de l'œsophage non déplacé. Les hernies hiatales asymptomatiques sont le plus souvent des découvertes fortuites.

Une œsophagite par reflux est toujours classée par endoscopie avant un traitement invasif. Pour cela, il convient d'utiliser la classification de Los Angeles, voir le point 1 (Indications).

pH-métrie œsophagienne des 24 heures :

La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est le gold standard pour l'objectivation du reflux gastro-œsophagien.

Elle enregistre le rythme circadien des épisodes de reflux, les activités physiques, la prise alimentaire et les positions corporelles. Une corrélation des symptômes avec les épisodes de reflux enregistrés grâce à la documentation par le patient augmente la sensibilité de la pH-métrie.

Score de DeMeester : système d'évaluation permettant de quantifier les épisodes de reflux gastro-œsophagien au moyen d'une pH-métrie de longue durée sur 24 heures. Le score prend en compte la valeur du pH dans l'œsophage distal ainsi que la fréquence et la durée du reflux. Le paramètre le plus important est le pourcentage de temps passé à une valeur de pH < 4. Un score de DeMeester ≥ 14,72 est pathologique.

Une pH-métrie des 24 heures est indiquée en cas de :

• Documentation préopératoire d'un reflux pathologique
• Persistance de symptômes de reflux sous traitement adéquat par IPP
• Chez les patients « NERD » sans anomalie endoscopique (= Non Erosive Reflux Disease)
• Récidive de la symptomatologie de reflux après chirurgie anti-reflux

Lors de la pH-métrie, il faut tenir compte du fait que jusqu'à 25 % des patients atteints d'œsophagite par reflux et environ 30 % des patients NERD présentent des valeurs normales, ce qui s'explique par le fait que, même en cas de maladie de reflux évidente, la quantité de reflux peut varier d'un jour à l'autre.

Manométrie œsophagienne :

Examen destiné à évaluer la pression et les processus fonctionnels de l'œsophage au repos et pendant la déglutition. Il sert au diagnostic des troubles de la motilité œsophagienne (aussi bien hypomotiles qu'hypermotiles).

La manométrie œsophagienne permet d'évaluer de manière fiable la compétence du sphincter inférieur (pression de repos, longueur) et la motilité tubulaire de l'œsophage. La valeur de la manométrie dans le diagnostic primaire du RGO est faible, mais elle peut être utile dans certains cas pour différencier d'autres troubles de la motilité de l'œsophage (p. ex. achalasie).

Elle est vivement recommandée dans le cadre de l'évaluation et de la documentation préopératoires en vue du choix de la technique opératoire. En présence de troubles de la contraction tubulaire ou d'une achalasie, une fundoplicature selon Toupet ou Nissen est contre-indiquée.

Procédés radiologiques :

Les procédés radiologiques peuvent soutenir le diagnostic d'une hernie hiatale ou d'autres questions pertinentes pour le traitement.

Sur la radiographie thoracique, un niveau hydro-aérique peut être mis en évidence dans l'estomac hernié.

Un examen par transit œsophagien baryté peut contribuer à une clarification diagnostique plus approfondie, notamment pour la mise en évidence d'une hernie hiatale et la différenciation du type de hernie, mais il n'a aucune importance pour le diagnostic de la maladie du reflux. Le reflux est physiologique, de sorte qu'aucune valeur pathologique ne peut être déduite de la représentation radiologique. De plus, le reflux survient de manière intermittente et ne peut être déterminé de façon fiable que par une mesure à long terme, et non par un instantané radiologique.

De nombreux chirurgiens trouvent néanmoins le transit baryté utile pour visualiser l'anatomie de la jonction gastro-œsophagienne avant une intervention planifiée. De même, dans la clarification des problèmes postopératoires après une fundoplicature, le transit baryté est souvent indispensable, car, par exemple, la dissolution du manchon et un phénomène de télescopage peuvent difficilement être évalués par endoscopie.

Pour une imagerie complète, une IRM ou une TDM sera dans tous les cas utilisée en complément, en particulier pour les hernies de type II à IV.

La classification de Montréal de la maladie du reflux gastro-œsophagien (RGO)

Depuis 2006, les différentes formes de manifestation du RGO sont représentées de manière illustrative par la classification dite de Montréal.

Tout d'abord, la classification de Montréal fournit une définition bien adaptée du RGO comme un reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, qui entraîne des symptômes et / ou des complications qui se manifestent au niveau œsophagien ou extra-œsophagien. La maladie du reflux se révèle ainsi très hétérogène. Cela signifie que la maladie peut se manifester de manières très différentes. Le schéma visualise clairement le large spectre de problèmes qui peuvent survenir dans l'œsophage (œsophagien) et dans d'autres organes adjacents (extra-œsophagien) en raison du reflux.

Dans les hernies de type II à IV, un reflux cliniquement pertinent n'est pas le symptôme dominant, mais plutôt des phénomènes d'incarcération de l'organe hernié et des troubles du passage pouvant aller jusqu'à une obstruction gastrique complète. Plus dangereux encore est une compromission de la vascularisation dans les segments herniés avec la possible apparition de nécroses et une perforation d'organe creux consécutive.

• Rasage : des mamelons jusqu'aux cuisses
• Alimentation préopératoire : alimentation normale
• Cathéter péridural : non indiqué
• Antibioprophylaxie en dose unique (single-shot) par Céfuroxime 1,5 g par voie intraveineuse environ 30 minutes avant l'incision cutanée.
• Bas de contention
• Entraînement respiratoire en cas de BPCO ou de hernie hiatale volumineuse associée
• Vérification et adaptation préopératoires du traitement par anticoagulants :
  • Le traitement périopératoire par aspirine peut être poursuivi.
  • Le clopidogrel (inhibiteur de l'ADP) doit être suspendu au moins 5 jours auparavant.
  • Les antagonistes de la vitamine K doivent être suspendus 7 à 10 jours sous contrôle de l'INR et « relayés » (bridging) par une héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée.
  • Les AOD (anticoagulants oraux directs) doivent être interrompus 2-3 jours avant l'intervention
  • En cas de risque très élevé d'occlusion/d'accident vasculaire, un concept thérapeutique interdisciplinaire concernant l'indication de l'anticoagulation, la possibilité d'un relais par héparine et le risque hémorragique opératoire.

Généralités:

• Hémorragie/hémorragie postopératoire avec administration de sang de donneur
• Thromboembolie
• Mise en place d'un drain, mise en place d'une sonde vésicale
• Conversion en cas de complications
• Nécessité éventuelle d'une reprise chirurgicale/interventionnelle en raison d'une complication
• Infection de la plaie/abcès
• Hernie sur orifice de trocart

Spécifique :

• Lésions œsophagiennes/gastriques
• Lésion des structures voisines (rate, pancréas, intestin grêle, côlon, foie, vésicule biliaire)
• Nécessité d'une extension chirurgicale
• Pneumothorax
• Dysphagie postopératoire
• Syndrome de gas-bloat (incapacité à éructer ou à vomir ; attention : peut aussi exister avant l'intervention ! Anamnèse !)
• Rétention accrue d'air dans le tractus gastro-intestinal
• Syndrome de dénervation par lésion de la branche vagale antérieure ou postérieure (conséquence : trouble de la vidange gastrique, diarrhées)
• Absence de succès (malgré une indication et une technique opératoire correctes)
• Récidive