Complications - Réparation de hernie inguinale par technique TEP avec ENDOLAP 3D

Saignement/lésion vasculaire

En cas de saignement, il est recommandé d'utiliser d'abord l'aspiration et l'irrigation afin de maintenir le champ opératoire plus clair et de pouvoir identifier avec certitude la source du saignement. Si des clips sont nécessaires, un trocart de 5 mm peut être remplacé par un trocart de 10 mm. En cas de mauvaise visibilité, une conversion en chirurgie ouverte est nécessaire.

• Pas d'agrafes dans le « triangle of doom » (vaisseaux), triangle anatomique défini par le canal déférent en médial, les vaisseaux spermatiques en latéral et le repli péritonéal en bas.
• Un saignement des vaisseaux fémoraux entraîne en peu de temps une perte sanguine massive avec choc hypovolémique clinique. Le saignement doit être détecté et la source suturée, avec éventuellement conversion et recours à un chirurgien vasculaire.
• Une lésion des vaisseaux épigastriques lors de la dissection au ballonnet, de la suture du péritoine ou de la pariétalisation peut nécessiter de clipper ces vaisseaux.
• Une lésion veineuse iatrogène et la thrombose consécutive de la veine fémorale dans le champ opératoire correspondent à une thrombose de l'étage pelvien.
  • Diagnostic : échographie duplex et Doppler ou phlébographie
  • Traitement de la thrombose veineuse profonde du membre inférieur : compression, mobilisation, héparinisation complète (attention au risque de saignement postopératoire !).
  • Pour de plus amples informations, veuillez suivre ici le lien vers les recommandations actuelles : Prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV).

Pneumopéritoine

Une insufflation gazeuse de l'espace péritonéal survient fréquemment, ce qui réduit quelque peu l'espace de travail prépéritonéal. En règle générale, cela ne gêne pas de manière significative la poursuite de la préparation. Le cas échéant, un champ opératoire suffisant peut être garanti en dégonflant l'abdomen à l'aide d'une aiguille de Veress introduite. S'il n'est malgré tout pas possible d'obtenir un espace de travail suffisant, une conversion en TAPP peut être réalisée sans difficulté.

Défect plus important du péritoine

Les défects importants (> 1-2 cm) du péritoine doivent être fermés par suture ou clip, afin que le filet n'entre pas en contact avec les organes intra-abdominaux et qu'il ne se forme pas de hernie interne avec éventuelle incarcération intestinale.

Irritation, rétrécissement ou lésion des nerfs inguinaux avec douleurs persistantes postopératoires

• Le nerf cutané fémoral latéral et le nerf génito-fémoral sont particulièrement exposés dans le « triangle of pain » (V inversé, dont l'apex correspond à l'anneau inguinal interne, le bord antéro-supérieur étant formé par le tractus ilio-pubien ou le ligament inguinal, et le bord postéro-médial par les vaisseaux spermatiques).
• Significativement plus faible dans les procédés mini-invasifs
• Lésion traumatique des nerfs lors de la préparation, suture ou incarcération des nerfs dans les tackers lors de la fixation du filet
• La fixation des filets par colle réduit la fréquence des douleurs par rapport à la fixation par tackers.

Lésion du ductus deferens

En cas de lésion du ductus deferens, les aspects suivants sont déterminants pour la suite de la prise en charge : le ductus deferens a-t-il été sectionné complètement ou seulement partiellement ? Quel est l'âge du patient ? Le patient a-t-il un désir de procréation ?

Chez les patients âgés sexuellement inactifs, le ductus deferens peut le cas échéant être sectionné. Dans tous les cas, le patient doit être informé en postopératoire de ce qui s'est produit et des conséquences que cela a pour lui.

Lésion de la vessie (< 1 %)

Les saignements du plexus rétro-symphysaire augmentent le risque de lésion vésicale.

En cas de lésion de la vessie, la zone lésée doit être suturée. En postopératoire, la vessie est déchargée pendant 1 semaine par un cathéter sus-pubien (KTSP) ou une sonde vésicale.

Douleurs postopératoires chroniques (10-12 %)

Définition : Les douleurs postopératoires chroniques ont été définies dès 1986 par l'« International Association for the Study of Pain » comme des douleurs qui persistent plus de trois mois malgré un traitement conservateur optimal.

Les facteurs de risque de développement d'une douleur chronique sont l'abord ouvert, le jeune âge du patient, les filets à petits pores, la fixation du filet par suture ou agrafes, ainsi qu'une douleur préexistante ou mal contrôlée en phase précoce postopératoire.

L'ampleur de la douleur préopératoire et postopératoire précoce constitue le facteur de risque déterminant des douleurs postopératoires. La chirurgie ouverte de la hernie inguinale entraîne significativement plus souvent des douleurs chroniques que la prise en charge laparoscopique/endoscopique.

Conformément aux recommandations internationales, on préconise aujourd'hui des filets à grands pores en matière plastique monofilament non résorbable (polypropylène, fluorure de polyvinylidène ou polyester). La taille des pores semble déterminante pour l'intégration tissulaire et l'évitement des douleurs aiguës et chroniques.

Traitement : Blocage des Nn. ilioinguinalis et iliohypogastricus par infiltration d'un anesthésique local à action prolongée, 1-2 cm au-dessus et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le pire scénario est la neurectomie rétropéritonéoscopique des trois nerfs inguinaux.

L'ablation du filet est toujours associée à une récidive herniaire et constitue donc l'ultima ratio.

Récidive (1-10 %)

Facteurs de risque :

• Sexe féminin
• Hernie directe
• Hernie par glissement chez l'homme
• Tabagisme
• Présence d'une hernie récidivante

Définition : hernie inguinale nouvellement apparue après une hernie inguinale préalablement traitée chirurgicalement.

La clinique et le diagnostic correspondent à ceux de la hernie inguinale. DD pseudo-récidive : certaine protrusion du filet à travers un orifice herniaire large sans véritable hernie.

En l'absence de symptômes, indication opératoire seulement relative.

Tendance à des taux de récidive plus élevés avec la TEP et la TAPP par rapport à la technique de Lichtenstein.

Dans les techniques opératoires à base de filet, les récidives surviennent plutôt à un stade postopératoire précoce ; une fois intégrés, les filets semblent conserver leur stabilité au fil du temps. Pour les récidives tardives, la distinction entre complication et évolution naturelle est floue. Les récidives survenant après plus de 5 ans représentent probablement l'évolution naturelle dans la région inguinale.

Traitement : lors des opérations de récidive, il ne faut pas choisir la même voie d'abord. Prise en charge chirurgicale par procédé antérieur (Lichtenstein).

Hématome/hémorragie secondaire (1,1 % ; 3,9 % chez les patients sous traitement anticoagulant)

• Chute de l'Hb, tension artérielle basse, quantités de drainage sanguinolentes plus importantes, hématomes visibles
• Diagnostic : échographie et exclusion de causes systémiques (par ex. troubles de la coagulation)
• Selon la taille, on peut attendre la résorption, sinon révision minimalement invasive précoce, aspiration de l'hématome et éventuellement hémostase.

Sérome

Les petits séromes postopératoires sont résorbés par les tissus et ne nécessitent qu'une surveillance. Si la taille du sérome entraîne des symptômes cliniques, une ponction (absolument stérile !) peut être réalisée au cas par cas. Sinon, une surveillance et une discussion des résultats sont suffisantes. En cas de séromes récidivants, il ne faut pas ponctionner à plusieurs reprises, mais éventuellement mettre en place un drainage sous contrôle échographique et drainer de manière conséquente pendant quelques jours.

Astuce : Étant donné que l'orifice herniaire est seulement recouvert et non fermé au sens propre, un sérome/hématome peut ressembler à une récidive pour l'inexpérimenté. Un examen échographique aide ici à distinguer la récidive de la collection liquidienne !

Infection de la plaie/infection du filet (<1 %)

Ouverture et écartement de la plaie, nettoyage abondant puis traitement ouvert de la plaie, antibiothérapie systémique. Scénario du pire des cas : explantation du filet.

Fuite vésicale postopératoire :

De petites lésions de la vessie surviennent occasionnellement. On observe alors une quantité de sécrétion claire inhabituellement importante au niveau du drainage en place ou un sérome de taille correspondante. La détermination de l'urée et de la créatinine dans la sécrétion aide à confirmer le diagnostic. Une fistule vésicale peut, dans presque tous les cas, être traitée de manière suffisante par la mise en place d'une sonde à demeure, qui est ensuite laissée en place pendant environ 1 semaine.

Troubles de la perfusion testiculaire/orchite ischémique/atrophie testiculaire (très rare)

Un rétrécissement ou une section des vaisseaux spermatiques peut entraîner un gonflement testiculaire postopératoire par hypoperfusion. Il en résulte un risque de lésion du testicule pouvant aller jusqu'à l'atrophie/perte du testicule, une révision par voie ouverte pouvant s'avérer nécessaire.

Lésion intestinale passée inaperçue

• Clinique : le patient ne récupère pas de l'intervention, douleurs abdominales, nausées, défense abdominale, signes de péritonite.

Traitement : réintervention avec détection de la lésion intestinale et suture, éventuellement résection et lavage abdominal, traitement antibiotique.

Iléus postopératoire

Hernie interne due à un défect péritonéal plus important.